長期小劑量大環內酯類藥物加局部糖皮質激素治療慢性鼻－鼻竇炎療效觀察

李 琳

寧夏回族自治區中衛市人民醫院耳鼻喉科，寧夏 中衛 755000

眾多報告證明大環內酯類藥物長期，小劑量使用治療慢性鼻－鼻竇炎 (CRSsNP)有效。亦有報告證實局部使用糖皮質激素治療也有效。本研究將兩種方法聯合使用治療不伴有鼻息肉的CRSsNP取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選標準:有鼻漏，鼻塞，頭痛等癥狀超過10周，沒有接受過手術和系統藥物治療的10歲以上的患者，鼻內鏡檢查發現中、下鼻甲及中鼻道黏膜水腫，阻塞，或有源于中鼻道、嗅溝的膿性分泌物。CT影像學檢查，鼻竇黏膜增厚，竇內低密度影充填，符合歐洲CRS診療意見書(EPO2007)診斷標準。入選患者血常規，肝腎功能檢查正常，無高血壓，糖尿病，消化道潰瘍等對糖皮質激素藥物禁忌的病史。無大環內酯類藥物過敏史，排除原發性纖毛不動綜合征，真菌性鼻竇炎等疾病。

2009年4月以來就診于我院耳鼻喉科，按照上述入選標準依時間順序隨機選取CRSsNP患者72例納入研究，其中60例完成治療和隨診，12例退出研究。男，32例，女，28例，年齡10～52歲，平均29.41歲。病程3個月～20年，平均4.8年。鼻竇炎雙側者25例，單側者35例。伴鼻中隔偏曲者17例，變應性鼻炎6例，無伴支氣管哮喘者。

1.2 治療方法

藥物治療:羅紅霉素，成人劑量，每日150mg/次，幼兒每日7.5mg/kg，1次服用。曲安奈德配霧劑，噴鼻，1次/d。每次每鼻孔2撳。每撳55μg。藥物開始治療后2周，12周和治療結束時各隨訪1次。隨訪期間如果患者出現用藥不良反應，給予相應檢查，處理或治療。在治療過程中，若出現癥狀加重，多可能是間發的細菌感染，此時應通過分泌物細菌培養和作相應的治療，但不要終止大環內酯類抗生素的治療。根據患者療效確定療程，CRSsNP組藥物療法給藥時間12～28周。平均17.4周。

1.3 療效評價

參考張羅等的主觀療效標準:(1)治愈:臨床癥狀基本消失;(2)顯效:臨床癥狀明顯好轉，仍有部分癥狀存在;(3)無效:癥狀無明顯改善，甚至加重。

2 結果

2.1 治療效果

本組60例患者經上述治療后治愈42例 (70%)，顯效15例 (25%)，無效3例 (5%)，總有效率達95%。

2.2 藥物不良反應

5例患者口服藥物出現輕微惡心，胃腸不適感。4例患者鼻用激素局部應用有鼻部干燥。鼻出血1例，經局部涂用眼膏后好轉。所有患者治療結束時檢查血常規，肝腎功能均沒有見異常。

3 討論

手術治療CRSsNP或CRSwNP是以往比較推崇的治療手段，隨著長期隨訪發現手術失去的鼻竇黏膜不能再生，造成竇口引流不暢，術腔長期難愈。認識到鼻黏膜和鼻腔正常結構的保存和維護的重要性，操作越來越傾向保守。盡量保存鼻黏膜。不能動鼻腔結構，不干擾，破壞鼻腔鼻竇正常的纖毛輸送功能才是更為重要的。且還可以減少鼻腔，鼻竇以及相鄰器官的并發癥。

鼻竇黏膜慢性炎癥是一個非常緩慢的發展和修復過程。因此，抗炎藥物包括大環內酯類抗生素和局部糖皮質激素的使用，原則上應不少于12周，長期維持的低濃度藥物，保證了抗炎作用的持續性。細菌生物膜是CRSsNP的重要致病因素之一，大環內酯類抗生素對細菌生物膜的抑制有賴于藥物的濃度。大環內酯類抗生素能低定值細菌的毒力和組織損害，但不能清除細菌。大環內酯類抗生素可能更多的是其免疫調節機制在發揮作用，即下調機體對鼻局部刺激的免疫反應。小劑量大環內酯類抗生素通常是指常規劑量的一半劑量。并非所有的大環內酯類抗生素均可用來治療CRSsNP。目前有充分研究提示14元環的大環內酯類抗生素如克拉霉素，羅紅霉素，紅霉素是有效的。而16元環的大環內酯類抗生素無效。大環內酯類抗生素的治療作用是緩慢的，且療效與療程的長短成正相關。通常在使用后4～8周才開始起效。療效評價至少在治療12周后，如果有效，應繼續延長治療3～9個月，會獲得更好的療效。