瑞芬太尼復合異丙酚在硬脊膜外麻醉下腹部手術的應用

宋永江

吉林省長嶺縣中醫院，吉林 長嶺 131500

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年8月－12月硬脊膜外麻醉下行腹部手術患者50例，男26例，女24例，其中闌尾切除術22例，膽囊切除術14例，腸梗阻6例，嵌頓疝5例，腹部外傷剖腹探查3例。年齡18－65歲，平均年齡45.2歲，體重40－82kg，平均體重62kg，患者既往無過敏史，無特殊用藥史，無家族性遺傳性疾病記載。患者術前常規檢查心肺功能正常，無內分泌疾病，術前簽署手術與麻醉知情同意書。隨機分為對照組和觀察組，每組各25例。

1.2 麻醉方法

除了急診患者外，麻醉前禁食禁飲8小時以上，術前30分鐘肌注阿托品及苯巴比妥那，上腹部手術下胃腸減壓，手術時間長者留置導尿，所有患者均選用硬脊膜外阻滯。進入手術室后，多功能心電監護儀同時監測并記錄血壓、脈搏、呼吸及脈搏血氧飽和度，常規開放上肢靜脈，輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，接三通后對照組輸注0.9%氯化鈉注射液，一般選擇側臥位穿刺，穿刺點根據手術的不同而選擇不同，穿刺成功后向頭側置管3－4厘米，首次注入1.5－2%利多卡因3ml左右，觀察5分鐘，確定導管未誤入蛛網膜下腔或血管，分次注入0.75%羅哌卡因10－15ml，控制上界平面在T4之下，麻醉效果確切后，觀察組在手術開始前2－3分鐘靜脈注射瑞芬太尼0.5－1ug/kg，3分鐘后靜脈注射異丙酚0.2－0.7mg/kg，然后以每小時0.5mg/kg，瑞芬太尼0.06－0.08ug靜脈微泵注入，至關閉腹膜。

1.3 觀察指標及評定

監測全部患者術前、術中、術后的血壓、心率、脈搏血氧飽和度，同時將鎮痛效果評價標準分為4級:1級:患者安靜入睡，對術中疼痛刺激及腹腔臟器的牽拉無任何不良反應及主訴，對手術無不良記憶。2級:患者無痛苦表情但詢問時有腹部不適感，有部分的術中知曉。3級:患者有腹部隱痛且伴有呻吟，但可以忍受，并有惡心、嘔吐等癥狀，血壓降低，心率加快或減慢，術后有明顯的不適感主訴。4級:患者腹痛嚴重并大聲喊叫，明顯惡心、嘔吐、鼓腸，血壓降低，心率常降低至60/分鐘以下，術后常自述痛苦瀕死感及恐懼感。

2 結果

兩組患者均在硬脊膜外阻滯下完成手術，年齡、性別、體重及病種無統計學意義。鎮痛效果評價:觀察組鎮痛效果分級1、2、3、4，患者為20、3、2、0例，對照組則分別為0、2、11、12例。觀察組血壓和心率有一定程度的下降，仍處于正常范圍內，血氧飽和度95%以上。血液動力學穩定，對手術有明顯的舒適感及遺忘性。而對照組血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化明顯，對手術有痛苦感和恐懼感。

3 討論

硬膜外麻醉是基層醫院最常用的麻醉方法，但常常存在阻滯不完善，阻滯范圍達不到手術要求，阻滯范圍過窄或偏于一側，阻滯不全，病人有痛感，肌肉不松弛，影響手術操作，也給患者留下痛苦的手術經歷。這種痛苦不僅僅體現在生理上，更多的體現在心理影響上。即便阻滯效果非常好，由于患者對手術的不了解及恐懼，也會造成手術中過度緊張而影響生命體征和血液動力學，從而加大麻醉管理的難度。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1分鐘左右可迅速達到血－腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其它芬太尼類似物明顯不同。靜脈給藥后，瑞芬太尼快速起效，1分鐘可達有效濃度，作用持續時間僅5～10分鐘，靜脈給藥后，瑞芬太尼快速起效，1分鐘可達有效濃度，作用持續時間僅5～10分鐘，有效的生物學半衰期約3－10分鐘，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。其突出特點是起效迅速，消除快，長期或重復使用無蓄積作用，無成癮性，能提高痛閾值，改變對疼痛的情緒反應，使患者處于清醒無痛覺的狀態。異丙酚是一種快速強效的全身麻醉劑，其臨床特點是起效快，持續時間短，蘇醒迅速而平穩，不良反應少，有很好的術中遺忘作用。這兩種藥物都是目前最常用的靜脈麻醉藥，共同特點都是起效快，代謝快，蘇醒快，微泵注入可以精確調整劑量，麻醉平穩，易于逆轉，廣泛地應用于臨床麻醉中。瑞芬太尼最常見的不良反應是短暫的呼吸抑制，惡心、嘔吐、肌肉僵直，且與劑量成相關性。異丙酚也具有一定程度的呼吸抑制作用，可引起呼吸頻率減慢，潮氣量降低，甚至引起呼吸暫停，尤其是注射劑量過大，注射速度過快或與阿片類鎮痛藥復合使用時。對于年老體弱或有循環血量不足的病人具有較強的循環抑制作用，引起暫時的血壓下降。所以在用藥時應加強麻醉管理，密切觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢，同時采用面罩吸氧，避免缺氧的發生。同時應備好氣管插管用具，做好隨時插管的準備。因此可以認為，只要做好充分的麻醉準備，完善的麻醉管理，瑞芬太尼－異丙酚輔助硬膜外麻醉安全性高，耐受性好，值得臨床廣泛應用。

［1］臨床麻醉學人民衛生出版社主編徐啟明