功能性便秘診斷及治療的研究進(jìn)展

曹亞麗

吉林省長春市中醫(yī)院，吉林 長春 130022

1 概述

功能性便秘 (Functional Constipation，F(xiàn)C)是指排除腸道、全身器質(zhì)性疾病和藥物導(dǎo)致的便秘之外的以便秘為主癥的功能性疾病。據(jù)報道，其人群總發(fā)病率在6.07% ～14.7%，65歲以上老年人患病率達(dá)40.2%。總趨勢是西方高于東方，女性高于男性，老年人高于年輕人。便秘己嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人的生活質(zhì)量;且在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆、衰老等疾病的發(fā)生中有重要作用;在患有急性心肌梗死、腦血管等疾病時，便秘常為誘發(fā)或加重因素，可導(dǎo)致生命意外;便秘還與肛腸疾病，如瘡痔、肛裂等密切相關(guān)。因此，早期預(yù)防和合理治療便秘，將會減輕便秘帶來的嚴(yán)重后果和社會負(fù)擔(dān)。

2 功能性便秘的分型

關(guān)于便秘的分類漸趨統(tǒng)一。其分類多以病因為標(biāo)準(zhǔn)，主要可分為器質(zhì)性與功能性兩大類。功能性便秘又可分為：慢傳輸性便秘 (slow transit constipation，SCT)、出口阻塞性便秘 (outlet obstructed constipation，OOC)和混合性便秘(mixed constipation，MC)。

2.1 慢傳輸性便秘

主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，少便意，糞質(zhì)堅硬，排便困難。按病變性質(zhì)，SCT又分為痙攣型和遲緩型。痙攣型SCT特點為便質(zhì)呈羊糞狀或軟便，黏液多，有腹痛，少便意不明顯，而便秘癥狀為間斷出現(xiàn)，其發(fā)生與情緒有關(guān);弛緩型SCT特點為便質(zhì)干、硬、粗，黏液少，無腹痛，便意缺乏，便秘癥狀連續(xù)存在，其發(fā)生與情緒等無明顯關(guān)聯(lián)。除此之外，按病因SCT又可分為結(jié)腸無力性便秘、外動力缺乏性便秘、腸壁刺激匱乏性便秘及腸蠕動抑制性便秘。

2.2 出口阻塞性便秘

主要表現(xiàn)為排便費力，不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意。OOC可分為直腸無力性便秘 (弛緩性便秘)、盆底肌功能不良性便秘 (失弛緩性便秘)、直腸外梗阻性便秘和混合功能性出口阻塞性便秘。①直腸無力性便秘：分為直腸前突 (RC)、直腸內(nèi)脫垂 (內(nèi)套疊，IRI)、會陰下降綜合征 (DPS)等，多因不合理飲食結(jié)構(gòu)、長期便秘摒便、經(jīng)常久蹲強(qiáng)努等原因造成直腸粘膜或婦女會陰部功能受損。此類患者往往在排便前有會陰脹滿感，排便時需按壓下部以協(xié)助排便。DPS患者久站后會有陰部疼痛感，平臥或睡眠時減輕。②盆底肌功能不良性便秘：包括恥骨直腸肌綜合征 (PRMS)、盆底痙攣綜合征 (PFSS)、內(nèi)括約肌失弛緩癥 (ASAI)、外括約肌失調(diào)綜合征等。多由于濫用藥物、不良排便習(xí)慣、排便環(huán)境改變、心理精神等因素造成肛門括約肌及盆底肌不能在排便時協(xié)調(diào)地松弛收縮。此類患者排便困難更明顯，排便時間也更長，且多有肛門及骶尾部疼痛酸脹感。③直腸外梗阻性便秘：子宮發(fā)育、產(chǎn)期保養(yǎng)不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е伦訉m向后下方傾斜，壓迫直腸前壁，臨床表現(xiàn)為排便不暢，便條細(xì)扁，便后尚有余便感，下腹及會陰酸痛，向下肢放射，腰骶部墜脹。④混合功能性出口阻塞性便秘。

2.3 混合性便秘

以上兩型癥狀混合出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)具有各類特點。

3 祖國醫(yī)學(xué)對便秘的認(rèn)識

3.1 關(guān)于病名

中醫(yī)對便秘的認(rèn)識可以追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》稱“后不利”和“大便難”，即是指此病而言。漢·張仲景《傷寒論》稱“不大便”， 《金匱要略》［6］有“脾約”之名。唐·孫思邈《備急千金要方》中除提到“大便難”以外，又有“大便不通”之稱。宋·朱肱《活人書》載有“大便秘”，此名即與現(xiàn)代中醫(yī)界習(xí)慣上所稱的“便秘”很接近。《丹溪心法》有“燥結(jié)”之稱，虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》稱為“大便燥結(jié)”。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》最早提出了“便秘”的病名，并沿用至今。

3.2 對便秘病因病機(jī)的認(rèn)識

關(guān)于便秘的病因病機(jī)，《素問·厥論》中云“太陰之厥，則腹脹后不利”， 《素問·至真要大論》載“太陰司天，濕淫所勝，……大便難”，認(rèn)為便秘與脾受寒濕侵襲有關(guān)。隋代巢元方的《諸病源候論》指出便秘與三焦、五臟、陰陽、津液均有關(guān)系，如《諸病源候論·大便難侯》云：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”。在《諸病源候論·大便不通候》篇又云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也。”宋代《圣濟(jì)總錄》歸納了便秘的五種原因“風(fēng)氣壅滯，腸胃干澀”、“胃蘊(yùn)客熱”、“下焦虛冷”、“腎虛津耗”、“中有宿食”，擴(kuò)大了對本病病因的認(rèn)識。在金元四大家中，李東垣對便秘病因病機(jī)的認(rèn)識對后世影響頗大，其以內(nèi)傷機(jī)制闡發(fā)病因病機(jī)，不落前人窠臼，獨創(chuàng)新義，自成一家。

4 功能性便秘的治療現(xiàn)狀

4.1 西藥治療

瀉藥，按其作用機(jī)制和化學(xué)性質(zhì)可分為4類。①容積性瀉藥;②刺激性瀉藥;③潤滑性瀉藥;④潤濕性瀉藥。

4.2 中藥治療

劉紹能等應(yīng)用便秘復(fù)湯治療功能性便秘效果顯著。梁成應(yīng)用補(bǔ)腎健脾潤燥方治療慢傳輸性便秘。金鋒應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療老年功能性便秘的臨床療效較好。

4.3 灌腸療法

灌腸方法簡單易行，直達(dá)病所，高濃度作用于腸腔，利于藥物的吸收，改善局部排便功能，克服了藥物口服所受的胃酸及消化道酶影響，減少藥物對胃粘膜的刺激。充分地發(fā)揮了藥物最佳生物利用度而提高療效，加之藥液在結(jié)腸給藥器所產(chǎn)生的恒定壓力作用下直接刺激腸道神經(jīng)系統(tǒng)，起到增加神經(jīng)遞質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動的治療效果。

4.4 針灸治療

湯朝陽取大腸俞、天樞、足三里、支溝、陽陵泉。楊國晶等采用穴位注射加耳穴貼壓治療。呂海平取耳穴大腸、直腸下段、便秘點、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感為主穴，脾、胃、肝、膽、腎為配穴，治療便秘。

4.5 推拿療法

于樹海治療便秘重視背部手法的應(yīng)用，用掌根推揉背部督脈膀胱經(jīng)5條線，拇指按揉肝俞、脾俞、大腸俞等穴位，多指拿揉小腿部，配合腹部拿揉法。白端除強(qiáng)調(diào)背部手法外，突出了腹部手法的多樣性，有疊掌揉腹、顫腹、拿腹、撥腹等手法。汪善金選用單穴天樞施以點揉、指震、拿揉等手法治療便秘。陶功佩以腹部和背部脊柱兩側(cè)手法為主治療功能性便秘。

4.6 其他療法

4.6.1 飲食療法

根據(jù)中醫(yī)辨證的不同證型給予相應(yīng)的飲食和生活指導(dǎo)護(hù)理，較之單純藥物治療FC的顯效率明顯升高，復(fù)發(fā)率明顯降低。飲食治療是最基本也是最簡單易行的方法。

4.6.2 運(yùn)動療法

每日應(yīng)保證適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動量，這對于長期臥床病人及老年人尤為重要。適當(dāng)運(yùn)動可以增加腸道血液循環(huán)以增加腸蠕動，還可以鍛煉腹肌、盆底肌等排便輔助肌群，使其肌力保持在正常范圍內(nèi)，有利于大便的排出。

4.6.3 手術(shù)治療

我國于1999年討論制訂的《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》，明確指出：“經(jīng)過一段時間的非手術(shù)治療后收效不大，各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)癥，針對病變選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，有多種病變存在時，應(yīng)手術(shù)解決引起便秘的主要病變，但也要同時解決次要的或繼發(fā)的病變”。