重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性的觀察與護理

袁雙鳳

（鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

腸內(nèi)營養(yǎng)對維護腸粘膜屏障功能、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能、減少細菌和內(nèi)毒素的易位、防止肝內(nèi)膽汁淤積等具有十分重要的意義[1]。經(jīng)胃腸道途徑供給腸內(nèi)營養(yǎng)作為重癥患者首先考慮的營養(yǎng)支持途徑，目前已成為共識。多項臨床研究表明，胃腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在營養(yǎng)支持效果、費用、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于PN。早期EN能明顯降低病死率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，降低住院費用[2]。安全實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高患者耐受性，減少營養(yǎng)支持治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，協(xié)助提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2008年8月至2010年12月，收住入院的165例危重患者，APACHEⅡ評分均＞15分，均經(jīng)鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。其中男86例，女79例，年齡19～78歲，平均年齡（56.5±14.5）歲。其中肺結(jié)核112例，重癥肺炎16例，破傷風(fēng)3例，顱腦損傷34例。

1.2 方法

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者均留置一次性硅膠胃管，經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，證實在胃內(nèi)后妥善固定并做好標(biāo)記，標(biāo)明插管日期。腸內(nèi)營養(yǎng)液全部采用西安力邦有限公司生產(chǎn)的營養(yǎng)制劑，按患者平均總熱量 25～30kcal/（kg·d），每日1000～2000mL胃管注入。營養(yǎng)液溫度控制在36～38℃，以減少對胃腸道的刺激，避免腹瀉的發(fā)生。胃管進胃內(nèi)后用20 m1溫開水沖洗胃管，連接營養(yǎng)輸液器與鼻胃管，調(diào)節(jié)泵入速度為30～100mL/h（第1次腸道營養(yǎng)起始速度宜慢，以30～50mL為宜），每日總量在20～24h內(nèi)泵入。

2 護 理

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注期間觀察

認(rèn)真聽取患者的主述，嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)腸鳴音亢進，腹脹，腹痛，惡心嘔吐等表現(xiàn)時減慢輸注的速度、稀釋營養(yǎng)液、降低滲透壓。如患者出現(xiàn)稀水樣便，并且腹瀉不止，立即停止輸注，必要時使用解痙止泄藥物。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，尤其是尿量和胃腸道丟失量，嚴(yán)密監(jiān)測血、尿電解質(zhì)的變化，及時發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂。

2.2 心理護理

重癥患者常因昏迷或人工氣道，存在語言交流障礙，對于清醒患者應(yīng)耐心細致地做好解釋工作，隨時解決護理問題。在不影響治療的情況下，盡量滿足患者的要求，做好心理護理，減輕或消除其焦慮、恐懼等不良心理因素，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。除用語言交流外，充分運用表情交流，用微笑、點頭和溫馨眼神，贏得患者的信任，以配合治療，取得了良好的效果。

2.3 胃腸道反應(yīng)的護理

主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心嘔吐和便秘。腹瀉是腸道營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。為了避免或減少腹瀉并發(fā)癥的發(fā)生，輸注時應(yīng)隨時注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度的控制，每24h更換滴管，操作時注意洗手及容器的消毒等措施。

2.3 反流、誤吸及肺部感染的護理

多發(fā)生于胃排空不良及存在腹脹的患者，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的患者，吸入性肺炎是腸道營養(yǎng)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。誤吸是指氣管導(dǎo)管氣囊與氣道壁存在細小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道[3]。預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵是正確置管，防止胃內(nèi)容物潴留和反流。置管過程中應(yīng)反復(fù)抽吸并注氣聽診，證實鼻腸管在消化道內(nèi)；滴注時始終使床頭抬高30°～45°注意胃充盈度及滴注速度，逐步調(diào)整，不要同時增加滴速和濃度。一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)同時給予抗生素。

3 結(jié) 果

在治療的165例患者中治愈出院160例，治愈率為97%。出現(xiàn)腹瀉的人數(shù)為 10例，惡心嘔吐3例，反流致誤吸2例。10例腹瀉患者中有8例在積極治療腹瀉的同時，改為腸外營養(yǎng)支持，腸道功能恢復(fù)后改為腸內(nèi)營養(yǎng)。2例因腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，而改用TPN治療，最終因多器官功能衰竭而死亡。

4 討 論

重癥患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受不但受腸內(nèi)營養(yǎng)的方案如營養(yǎng)液的成分、滲透壓、輸入時間、速度、溫度和營養(yǎng)管置入方式等影響，還受全身狀況及胃腸功能的影響。由本文結(jié)果可見，對重癥患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有重要意義。正確評估患者胃腸道功能及對胃腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，對減少早期腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥，可提高重癥患者的救治水平，降低住院費用、病死率。在實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中進行嚴(yán)密監(jiān)測與護理，可有效降低營養(yǎng)支持期間并發(fā)癥和病死率，提高患者生存質(zhì)量。

[1]黎介壽.我國臨床營養(yǎng)支持的過去與未來[J].中華外科雜志,2001,39(1)：17-18.

[2]劉大為,邱海波.重癥醫(yī)學(xué)-2010[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：242-244.

[3]繆靜波,馮琦蔚,王佩珍,等.三種不同呼吸道濕化方法對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].解放軍護理雜志,2009,26(3B)： 5-8.