深靜脈穿刺置管術在腫瘤患者中的應用體會

徐石聞 朱 敏

（江蘇省腫瘤醫院，江蘇 南京 210009）

深靜脈穿刺置管術已被廣泛應用于臨床，在腫瘤患者中可用于化療，補液，輸血及胃腸外營養通道。建立一條高質量的可重復使用的通道，不僅可以減少重復穿刺的痛苦，更可避免高刺激性藥物對血管的刺激和損傷，從而保證治療的順利進行[1]。我院化療內科2009年8月至2010年6月對腫瘤化療患者完成深靜脈置管158例。現將臨床體會報道如下。

1 臨床資料

158例腫瘤患者中男性82例，女性76例。年齡22～68歲，平均42歲。置管靜脈及部位選擇：鎖骨下靜脈32例，股靜脈52例，經外周中心靜脈74例。

2 方 法

2.1 鎖骨下靜脈置管法

①患者取仰臥位，肩部下垂外展，頭偏向外側。②術區常規消毒鋪巾。③選擇適當穿刺點，通常在鎖骨中點或鎖骨中內1/3交界處下1～2cm。④以1%利多卡因行局部浸潤麻醉，穿刺注射器內吸入0.9%氯化鈉溶液或稀釋肝素液（25U/mL）約5mL，右手持穿刺針沿胸骨上凹方向進針，與胸壁平面形成約15°～30°角，壓低針頭緊貼鎖骨下平行進針，邊進針邊回抽以保持穿刺針注射器內呈負壓狀態，至有暗紅色靜脈血回抽，即入鎖骨下靜脈，進針深度一般為3～5cm。⑤左手固定穿刺針置入導絲、導管，導管置入長度根據患者高矮胖瘦而定，通常約15～20cm，接通液體順暢。⑥穿刺針眼處再次消毒后用無菌敷貼覆蓋固定[2,3]。

2.2 股靜脈置管法

①患者取仰臥位，下肢外展外旋。②術區常規消毒鋪巾。③穿刺點在腹股溝韌帶下方約1～2cm，股動脈內側0.5～1cm。④進針方向與皮膚呈45°角沿股動脈平行進針。⑤導管深度以外留1cm為宜。⑥穿刺針眼處再次消毒后無菌敷貼覆蓋固定。

2.3 PICC置管方法

①患者取仰臥位，上肢外展外旋。②選擇合適穿刺部位，術區常規消毒鋪巾。③套管針穿刺成功見回血后退出針芯，置入導絲，退出鞘，最后置入PICC導管。④穿刺針眼處再次消毒后透明敷貼固定導管。

3 結 果

本組158例一次性穿刺成功142例，占89%；2次或多次穿刺成功16例，占11%。無其他并發癥，均順利完成化療。

4 護 理

4.1 心理護理：穿刺前仔細向患者及家屬介紹操作方法，目的及必要性，也介紹成功病例以消除患者緊張情緒。

4.2 預防感染：操作過程嚴格無菌操作，穿刺處每周更換輔料2次，每周更換輸液器一次，與導管鏈接處用碘酒酒精消毒。

4.3 保持導管通常：排除因體位，導管反折等因素引起的導管不暢，每日用稀釋肝素液（25U/mL）10mL于輸液前后推注。推注時壓力不可過大，以正壓封管。

4.4 防止導管滑脫：輸液前后觀察導管長度；加強巡視，及時更換松動敷貼。

4.5 拔管時無菌紗布覆蓋導管入口處并壓迫5～10min直至無出血為止。

5 討 論

5.1 穿刺部位的選擇：鎖骨下靜脈穿刺易損傷胸膜，導致氣胸、血胸等并發癥，臨床已較少采用；另股靜脈穿刺易導致下肢靜脈栓塞等缺點臨床不常采用。因經外周中心靜脈穿刺置管穿刺點易選擇固定，穿刺風險小，保留時間長，不影響患者活動等優點被臨床廣泛采用。

5.2 置管注意事項：穿刺操作應由經過培訓的專業技術人員操作，熟悉局部解剖關系，嚴禁同一部位反復操作，嚴格遵守無菌技術操作原則，減少并發癥。穿刺時體位定位必須準確，避免損傷臨近的組織器官或伴行動脈。鎖骨下靜脈穿刺及PICC置管后均需常規拍攝X線胸片，以確定導管走向。

5.3 避免深靜脈血栓的形成：原因①腫瘤患者血液高凝狀態，易形成血栓；②導管作為異物可能刺激機體產生血栓；③另置管時間長也會增加靜脈血栓形成的危險性；④強刺激性的化療藥物損傷血管內膜導致血栓。⑤腫瘤患者活動時間少，休息時間多。長期臥床也是形成深靜脈血栓的條件之一。故在深靜脈穿刺置管患者的選擇上需慎重，如有過血栓病史患者禁忌置管。同樣置管后的護理也同樣重要。嚴格按要求封管，速度不宜過快，封管液不得太少，正壓封管。對有阻塞感的管道嚴禁強行沖管。

5.4 腫瘤患者采用深靜脈置管化療的優點和護理意義：深靜脈穿刺置管有許多優點：減少護理工作量，提高工作效率；避免反復外周靜脈穿刺，減輕患者痛苦。尤其對腫瘤患者而言，化學藥物對外周血管刺激性較大，多療程反復化療易引起化學性血栓性靜脈炎。而深靜脈管徑粗血流量大，血流速度快，化療藥物與血管接觸時間短，對血管損傷較小。能夠使得化療療程得以順利進行。對病程較長者需要輸注靜脈高營養液均需建立靜脈通路長期靜脈輸液支持治療，對危重癥搶救時能更及時給藥。患故深靜脈穿刺置管確實為腫瘤患者一種比較理想的給藥途徑。

[1] 潘躍龍.惡性腫瘤病人凝血功能的研究[J].齊魯腫瘤雜志,1997,4(2):98-99.

[2] 孫葵葵,王展,古麗夏提,等.深靜脈血栓形成的危險因素及臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志,2004,27(11):727-730.

[3] 羅鳳.深靜脈穿刺置管在340例乳癌化療中的應用及護理[J].重慶醫學,2003,32(1):79-80.