治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的護(hù)理研究

石榮俠

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心，江蘇 徐州 221009）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）本身具有良好的適應(yīng)性和微創(chuàng)性，但進(jìn)行操作時(shí)及治療后仍然會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，臨床最為常見的并發(fā)癥為急性胰腺炎，這在治療性ERCP中更為常見[1]。通過對(duì)患者進(jìn)行具有針對(duì)性的護(hù)理措施后可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者預(yù)后，本文就治療性ERCP后防治急性胰腺炎的臨床護(hù)理方法報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院自2008年3月至2010年9月實(shí)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的125例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，排除腸腔狹窄、梗阻及重度食管靜脈曲張者、嚴(yán)重心肺疾患、急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作、膽道狹窄或梗阻者。125例患者中男78例，女47例；年齡25～71歲，平均45.1歲；病因包括化膿性膽管炎91例，膽總管結(jié)石28例，其他6例；臨床表現(xiàn)主要有黃疸、右上腹疼痛、發(fā)熱等。本組125例患者施行治療性ERCP后發(fā)生急性胰腺炎8例，發(fā)生率為6.4%，其中輕度3例，中度4例，重度1例。

1.2 護(hù)理方法

①心理護(hù)理：做好術(shù)前的心理護(hù)理工作對(duì)提高患者對(duì)手術(shù)耐受性、降低術(shù)后并發(fā)癥十分重要。ERCP作為一種新型的微創(chuàng)檢查治療技術(shù)，大多數(shù)患者及家屬均對(duì)此比較陌生，缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前向患者及家屬大致介紹ERCP的手術(shù)原理、風(fēng)險(xiǎn)及效果等，讓患者做到心中有數(shù)，提高手術(shù)耐受性。護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)心體貼患者，告知患者這是一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)技術(shù)，只要患者能夠積極配合手術(shù)治療是很少會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥的。消除患者及家屬的擔(dān)憂和顧慮，又要對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況做好充分的準(zhǔn)備，使患者在心態(tài)平和的情況下進(jìn)行手術(shù)治療。②術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：要想降低ERCP術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率除了要做好手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理觀察后，還包括能夠在術(shù)前及時(shí)鑒別可能出現(xiàn)并發(fā)癥的高危人群，積極采取預(yù)防措施。一般認(rèn)為ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素包括高齡、Oddi括約肌功能障礙、胰腺炎病史、患者體質(zhì)較差、感染等[2]。在術(shù)前對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行全面評(píng)估，以排除可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的病例，或穩(wěn)定病情、排除風(fēng)險(xiǎn)因素后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前1d做碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前6～8h禁食。上午進(jìn)行手術(shù)者，前天晚餐后禁食，當(dāng)天免早餐；下午進(jìn)行手術(shù)者，早上可進(jìn)少量流質(zhì)，上午8時(shí)后禁食。術(shù)前1d查血常規(guī)及血、尿淀粉酶。將患者送至X線檢查床上，指導(dǎo)患者采取正確的體位，一般多采取左側(cè)半俯臥位，兩手平放于身體兩側(cè)，頭應(yīng)偏向右側(cè)，頜 下墊治療巾和彎盤，以利術(shù)者操作，術(shù)中有時(shí)需變換體位。俯臥位時(shí)可于肩、腹、右腿下墊軟枕和毛巾被，盡量使患者舒適，同時(shí)注意保護(hù)四肢免受壓傷，必要時(shí)使用約束帶，讓患者處于安全、合適的體位。術(shù)前15min給予地西泮5～10mg，哌替啶25～75mg、鹽酸山莨菪堿10mg肌注或靜脈注射。護(hù)理人員應(yīng)了解各種ERCP治療器械，熟知其性能，掌握使用技巧，了解膽胰管的X線正常和異常表現(xiàn)以及各種器械在X線中的動(dòng)態(tài)位置；掌握造影劑的注入速度，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不能過快也不能過慢，尤其是胰管的充盈速度和劑量；導(dǎo)絲是在ERCP中使用頻率最高的一種器械，許多器械的操作和更換需要導(dǎo)絲的介入，要求助手熟練運(yùn)用導(dǎo)絲的找腔技巧和進(jìn)退性能；乳頭切開時(shí)，助手不宜將刀弓拉開過大，以免快速切開導(dǎo)致出血。③術(shù)中觀察：術(shù)中給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的神志、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度情況。當(dāng)患者鎮(zhèn)靜效果欠佳，反應(yīng)較大，不能耐受手術(shù)時(shí)，除在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)加藥外，還要給予心理安慰，耐心說服，爭(zhēng)取患者的積極配合。術(shù)中還要特別注意保持患者的呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、咽部分泌物和嘔吐物，以防止窒息的發(fā)生。④術(shù)后護(hù)理：ERCP結(jié)束后安全護(hù)送患者回到病房，要求其絕對(duì)臥床休息24h，執(zhí)行一級(jí)護(hù)理。對(duì)于術(shù)前藥物作用尚未消除的患者應(yīng)及時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸等變化。了解術(shù)中情況，是否留置引流管等。密切觀察患者意識(shí)、面色，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、皮下氣腫及腹部體征變化[3]。術(shù)后3h、24h分別送檢血、尿淀粉酶，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化。根據(jù)醫(yī)囑合理安排用藥，并注意觀察藥物療效及有無副作用。病情危重者術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其要監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度，密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者惡心、嘔吐和輕度腹痛，可能屬正常反應(yīng)，一旦有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。⑤并發(fā)癥的預(yù)防：注意預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，其發(fā)生原因可能與造影劑向胰管內(nèi)高壓注射引起胰管過度充盈，乳頭開口狹窄插管困難，反復(fù)多次插管引起壺腹水腫有關(guān)。急性胰腺炎發(fā)生表現(xiàn)可能為上腹部劇烈疼痛，并有壓痛、反跳痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高等。對(duì)于術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛的患者應(yīng)高度警惕急性胰腺炎的可能。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征、神志變化，尤其應(yīng)注意患者是否有腹痛、消化道癥狀等。動(dòng)態(tài)觀察血、尿淀粉酶值，如果有血、尿淀粉酶增高應(yīng)連續(xù)檢測(cè)，如果患者持續(xù)高熱伴嘔吐，劇烈腹痛，腹脹明顯，提示病情有重癥化可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)做B超、CT檢查，以便對(duì)胰腺水腫與壞死作出鑒別。

2 結(jié) 果

本組125例患者發(fā)生急性胰腺炎8例，經(jīng)精心治療與護(hù)理后均好轉(zhuǎn)出院，無其他并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間為8～23d，平均12.5d。隨訪觀察6～18個(gè)月，所有患者無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥，治療效果理想。

3 小 結(jié)

ERCP是將十二指腸鏡插入十二指腸降部，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入造影導(dǎo)管，經(jīng)乳頭開口插入并向胰膽管注入造影劑，作X線胰管、膽管造影檢查，是各種膽道疾病、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺先天畸形等疾病的重要診治方法之一。可分為診斷性ERCP檢查和治療性ERCP檢查。隨著近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的興起，ERCP在臨床診斷和治療中扮演著越來越重要的角色，在其發(fā)揮重大作用的同時(shí)，不可避免的會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。治療性ERCP較單純檢查操作復(fù)雜，而可能會(huì)損傷相關(guān)臟器，這就大大增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。本文就最為常見的急性胰腺炎并發(fā)癥進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理探討，通過加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和心理護(hù)理、術(shù)中配合操作、術(shù)后密切觀察和有針對(duì)性的并發(fā)癥預(yù)防措施，以期能夠降低急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 夏云,樓立蘭.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療肝硬化合并膽胰疾病的并發(fā)癥觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,15(3):241-243.

[2] 付影婷.護(hù)理程序在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2010,23(12):38-39.

[3] 王佳,蔣曉蓮.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的并發(fā)癥及其護(hù)理[J].護(hù)理研究,2010,16(31):356-358.