老年高血壓特點及治療

易加寶

(南京市江寧區橫溪街道丹陽社區衛生服務中心 南京 210000)

衛生部統計資料表明,我國城市人口心腦血管疾病居死亡原因之首,而高血壓是其總死亡的第一危險因素。據調查資料顯示,我國60歲及以上老年人群高血壓的患病率為49%,而老年高血壓是導致老年人腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭、腎衰竭、主動脈疾病的發病率及死亡率升高的主要原因,老年高血壓發病率較高嚴重威脅著老年人的身體健康。因而進一步探討老年高血壓的特點及治療有著重大的意義。本文通過總結多年臨床經驗并參考文獻資料以探討老年高血壓。

1 老年高血壓的特點

1.1 常見血壓晝夜節律異常,血壓波動大,易發生體位性低血壓

老年高血壓患者血壓晝夜節律異常的發生率高,表現為夜間血壓下降幅度不足10%或超過20%,因而使心、腦、腎等靶器官損害的危險性大幅增加。較年輕患者,老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節律更為密切。隨著年齡增長,老年患者的壓力感受器敏感性降低,而動脈壁僵硬度增加,順應性降低,隨情緒、體位和季節的變化血壓易出現較明顯的波動。

1.2 常與多種疾病并存,并發癥多

老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等,心腦血管意外的發生率和復發率明顯增加。這些疾病的存在降低了老年高血壓患者的耐受性,疾病之間的藥物相互作用極大地影響高血壓治療效果。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想,更容易發生靶器官損害,心腦血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡的正常人。

1.3 收縮壓增高為主,脈壓增大

老年高血壓常見單純收縮期高血壓。老年人群中單純收縮期高血壓所占比例達60%以上;老年人動脈順應性,特別是大動脈的順應性降低,動脈硬度增高導致的收縮壓升高、舒張壓降低,并且舒張壓在60歲之后開始逐漸降低,然而收縮壓卻隨著年齡逐漸升高,因而脈壓逐漸增大。脈壓是反映動脈彈性的指標,老年人脈壓增大是重要心血管事件的預測因子。越來越多的流行病和臨床研究證明,收縮壓與腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關性。

1.4 老年高血壓控制率低

60歲以上人群高血壓的發病率是40～59歲之間人群發病率的2倍。雖然近年來老年高血壓的知曉率有所改善,但是血壓的控制率仍不理想(僅僅50%得到治療)。

2 老年高血壓的治療

2.1 治療原則

老年高血壓降壓目標為收縮壓降至150mmHg以下,如能耐受,還可以進一步降低。但降壓幅度不宜過大,降速不宜過快,應平穩降低血壓。如果并發心力衰竭、腎功能不全和糖尿病,應將血壓降至<130/80mmHg。老年高血壓患者,在進行降壓藥物治療的同時,應將采取積極有效的改善生活方式視為老年人降壓治療的基礎。同時,還應注意綜合控制多重危險因素,控制好血糖、血脂,積極治療并存疾病。

2.2 藥物治療

用藥原則是:(1)降低外周阻力,增加心腦腎等重要器官的血流量,預防或逆轉長期高血壓導致的心,腦,腎靶器官的損害。(2)開始治療用單藥或小劑量的2種藥物聯合治療如第一步治療不達標可再加另一種藥,血壓達標,維持用藥,量使用長效降壓藥以平穩有效控制血壓,副作用也小。對2級以上高血壓一開始就用小劑量的聯合治療,要實施個體化治療原則。(3)應用新藥或增加劑量前后,均應測量坐位和立位血壓,以防止直立性低血壓發生。(4)優先選擇1次/d給藥,藥效可持續24h,保證全天平穩降壓。合理選擇降壓藥物不僅有利于控制老年高血壓患者的血壓,更重要的是降低患者心腦血管疾病的發病率和病死率,達到預防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。

對于輕中度老年高血壓,不伴有高尿酸血癥,患者可選用小劑量利尿劑,作用溫和且持續時間長,降低收縮壓作用比舒張壓更顯著,是治療老年人高血壓的較好選擇,特別適用于單純性收縮期高血壓患者。小劑量利尿藥能避免低鉀血癥、糖耐量降低和心律失常等不良反應。利尿藥價格低廉,有利于長期服用。一般可選用氫氯噻嗪。老年高血壓可用長效鈣離子拮抗劑。如非洛地平、氨氯地平等。鈣離子拮抗劑通過阻斷血管平滑肌細胞鈣通道來降低周圍血管阻力,起到降壓作用,不會引起血糖、血脂代謝明顯紊亂,此外,還有強大的擴冠作用,不良反應輕,耐受性好,而老年性高血壓其血流動力學改變均以低輸出量、高外周阻力和低腎素為特征,因此,鈣離子拮抗劑在老年高血壓治療中是一種不錯的選擇,對合并冠心病、心絞痛者尤為適用。

對于伴有糖尿病、糖尿病腎病、心力衰竭、冠心病、心肌梗死、慢性腎病、中風復發的老年高血壓,血管緊張素轉換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑應作為首選。血管緊張素轉換酶抑制劑能顯著降低心力衰竭患者的總病死率,對改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病腎病等的病情具有良好的效果,用于老年人高血壓的治療更有降低心臟前后負荷、不增加心率、不降低心腦腎血流量、不引起直立性低血壓、無停藥及反跳等特點。因老年患者中慢性阻塞性肺疾病發生率顯著增高且常以咳嗽為重要臨床表現,服用血管緊張素轉換酶抑制劑過程中常常不易鑒別咳嗽的原因,故對于有適應證的患者可首先考慮使用血管緊張素受體拮抗劑。LIFE研究發現與阿替洛爾比較,氯沙坦可以抑制腎小管對尿酸的重吸收,降低血尿酸水平,氯沙坦組不良心血管事件獲益有30%來自于對血尿酸的降低。因而臨床上對于伴有高尿酸血癥、痛風的老年高血壓宜首選氯沙坦鉀;如果效果不佳,可與鈣離子拮抗劑聯合治療。

β-受體阻滯劑在老年患者中降壓作用可能較利尿劑、鈣離子拮抗劑略差,但對于合并青光眼、冠心病心絞痛、心肌梗死、心衰者仍可首選。

老年高血壓往往很難用一種降壓藥物控制而達到理想水平,因此臨床上常需聯合用藥治療。聯合用藥在增強降壓療效的同時,通過降低用藥劑量降低了不良反應的發生,更由于兩藥互補的作用機制,使各自的不良反應得到抵消。對于難治性高血壓可選用3～6種藥物聯合治療,一般來說都能取得良好療效,如仍降壓效果較差,應進一步排除其他繼發性高血壓可能。

2.3 非藥物治療

非藥物療法有助于減少降壓藥物的用量,減輕藥物的不良反應。(1)生活方式改變,保持有規律的生活按時作息,保證充足睡眠,糾正熬夜等不良習慣。(2)參加力所能及的有氧運動,每天堅持散步1～2h或其他輕中度體育活動如打太極等。(3)飲食習慣的改變,戒煙限酒,低糖,低脂,低鹽(每天少于5g,多吃蔬菜,多吃高蛋白飲食,適量補充維生素及微量元素等。(4)保持情緒穩定,心態平和,避免精神刺激,什么事都要看的開,豁達的情緒是長壽的根本。

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