提高危重患者護理記錄質量在提高護理管理的效果研究

閆麗芹

(長春市婦產醫院 長春 130042)

護理記錄是護理人員在護理過程中對患者病情觀察和實施護理的原始文字記載,也是護理管理的重要組成部分,是提高護理質量最直接可見的衡量標準。目前由于護理人員的大量流失,年輕護士對護理程序和記錄書寫不完善,缺乏針對性、重點性,在住院期間缺乏護理過程的客觀記錄,導致了護理記錄嚴重不完善,特別是危重患者病情變化快,護理措施多,在搶救過后護理記錄做不到及時、完整、有效的補充,成為導致各種醫療、護理糾紛中爭論的焦點和依據。因此,提高危重患者護理記錄質量,對危重患者進行必要、有效地護理措施,完善護理記錄,有效提高書寫質量,減少醫療糾紛,是提高醫院總體水平和質量的有效手段。

1 危重患者護理記錄書寫質量在護理管理中的地位

隨著社會的發展,各種疾病的危重患者發生機率逐年呈不斷上升趨勢,危重患者護理記錄書寫質量作為體現醫院的護理管理水平在醫院護理質量恒定中起著重要的促進作用[1]。危重患者由于病情重,發展變化快,觀察和檢測各項生命體征和進行各種必要的搶救和護理措施時,對護理記錄不能及時記錄,搶救完成后由于漏記、忘記直接導致了醫療糾紛的發生。加強有效及時的護理記錄,加強護理記錄中書寫內容和質量的管理,是保證醫院健康發展,提高醫療護理質量,減少醫療事故和糾紛的重要前提。

2 護理記錄書寫中存在的漏洞

隨著護理模式的不斷轉變,人們對自身生命重視和法律意識的提高,醫療糾紛已成為困擾醫院和醫護人員的重要項目,而護理記錄則是導致醫院敗訴的重要原因之一。護理記錄書寫不規范、記錄不清、內容不全都是護理記錄書寫中存在的主要問題,主要表現在:(1)護理人員法律意識淡薄,在書寫護理記錄過程中字跡潦草,對錯字進行涂改、刀刮,重要的護理措施漏記,與醫囑前后不一致;(2)護理人員缺乏專業知識,對患者病情變化描述不連貫,病情記錄未突出重點,語言沒有連貫性和未使用醫學術語。(3)工作態度不認真、記錄不一致。由于危重患者搶救時來不及記錄病程,過后只補記用藥及搶救過程,對搶救后患者的病情及有無好轉情況未及時記錄,而且與醫生的病情記錄不吻合,尤其是在病情變化、搶救、死亡等時間方面,如在吸氧管拔出后仍有吸氧記錄,大大降低了護理記錄的真實性。(4)護理記錄過于簡單。護理記錄不能真實有效的反應病情的動態變化,如危重患者應每30分鐘測量生命體征1次,但在護理記錄上沒有體現出,對各種標本、吸氧、心電監測檢查的時間上也不及時、不完整。(5)缺乏溝通。由于醫生和護士的工作壓力大,其之間缺乏有效的溝通,導致在醫生下醫囑和護士書寫護理記錄搶救時間、病程、用藥時間上出現嚴重的不一致,在發生醫療糾紛時為醫院帶來很大影響。

3 加強危重患者護理記錄書寫,提高護理質量和管理

3.1 提高法律意識,加強知識培訓

加強對醫護人員法律意識的培訓,讓護士從心理上認清用法律保護自己,加強護理人員安全管理,必須做到知法、懂法、用法、改善服務態度,提高整體服務水平和醫療安全防范意識。組織護士認真學習《醫療事故處理條例》及有關法律知識,用典型案例教育廣大護士,使其認識到如果平時記錄不認真,發生護患糾紛時,就會失去為護理工作辯護的機會[2]。將法制教育貫穿于護理工作的全過程,加強自我保護,做到真實、準確、完整、客觀、規范地書寫護理記錄,從而避免書寫過程中的缺陷。

3.2 加強理論知識和業務能力培訓

加強理論知識培訓和護理記錄書寫。由于年輕護士在臨床中的大力應用,許多護士對實踐操作和業務水平不熟悉,在對危重患者護理過程中緊張、慌亂,對醫囑不能正確的執行,與醫生之間不能相互配合。應加強專科知識培訓和護理記錄書寫內容及規范的學習,提高護士觀察病情變化的能力,對搶救過程積極熟練的進行操作,樹立護理記錄書寫的質量意識,對護理記錄中存在的問題及時進行討論、分析,動態的記錄反映病情變化的過程,將各種治療、護理效果、病情觀察結果詳細、完整的記錄到整個護理記錄中,當患者有病情變化時,能及時發現并記錄,交接班時應做好各種記錄并同前一班要有連貫性。

2.3 加強護理記錄書寫質量控制和檢查,提高書寫質量

護理記錄是提高護理質量和護理管理的重要組成部分。做好并記錄各種護理措施,并做好記錄單的檢查核對,提高護理記錄書寫質量。定期對科室的護理記錄進行抽查,落實環節質控與終末質控,對存在的缺陷進行分析、總結,提出改進措施,使護理記錄書寫更趨標準化,規范化,使書寫質量不斷改進,從而確保護理文件的質量,作為指導臨床護理實踐的重要內容和依據。

總之,護理記錄是直接反映醫院護理質量整體水平,提高護理質量的重要標準,也是提供診療服務,促進醫院發展的衡量依據。提高護理人員自我保護意識,加強護理文書書寫規范化及專業知識的培訓,不斷總結和完善,狠抓護理質量過程管理,規范護理人員臨床醫療護理行為,才能保障護理人員安全,提高護理質量,促進醫院發展。

[1]任伶俐,胡定偉,吳玉瓊.危重患者護理記錄質量持續改進的實踐與效果[J].護士管理雜志,2010,6:54～55.

[2]劉家慶.對護理記錄質量的檢查分析[J].中國社區醫師(醫學專業),2009,16:234.