閉合性腹部損傷的手術治療臨床體會

張劍平 陳凱明

(1.廣東高州市南塘衛生院; 2.廣東省高州市人民醫院 廣東高州 525200)

臨床上閉合性腹部損傷大多數由鈍性暴力引起,病因常見的有從高處跌下、暴力碰撞、重力擠壓、舉打腳踢等,部分病人可因下部受打擊而導致腹部內臟受損傷。閉合性腹部損傷的發生率逐年上升,其患者病情變化快,部分患者癥狀不典型,臨床表現較輕、體征不明顯,不能及時明確診斷而造成嚴重后果。現回顧分析我院2008年1月至2010年5月收治閉合性腹部損傷患者63例的臨床資料,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年5月收治閉合性腹部損傷患者63例。年齡16～69歲,平均42.8歲。其中男46例,女17例。受傷原因:車禍31例,毆斗踢打19例,重物撞擊8例,墜落傷5例。受傷部位:肝破裂25例,脾破裂31例,腸損傷15例,腸系膜損傷3例,腎損傷4例,2種器官損傷4例,3種器官損傷1例,5種器官損傷1例。受傷到入院時間30min～1周。

1.2 臨床表現

精神差、面色蒼白、口唇發紺、腹痛、腹脹、腹肌緊張、壓痛及反跳痛等,出現休克36例,行診斷性腹腔穿刺63例均為陽性,B超檢查明確診斷58例。

1.3 治療方法

63例患者均行手術治療。(1)脾破裂修補術12例,部分脾切除術9例,全脾切除+脾片移殖術10例;(2)肝破裂修補術13例,肝部分切除12例;(3)小腸部分切除術4例;(4)腎修補術3例。

2 結果

63例患者均接受手術治療,痊愈61例,死亡2例,死亡率3.2%。2例患者死亡的原因是失血性休克繼發多器官功能衰竭。

3 討論

近年來,交通事故及高空作業墜落事故等日益增多,出現閉合性腹部損傷呈上升趨勢,臨床診療手段也顯得日益重要。閉合性腹部損傷是直接或間接暴力引起,因作用部位、力度及持續時間等不同,臨床出現損傷的情況不同,有時出現臟器損傷而臨床表現不明顯,必須連續密切觀察傷情變化,重復使用各種檢查手段,才能減少誤診和漏診[1]。當發生腹外部位嚴重損傷,如胸部外傷、顱腦外傷等,引起心源性休克、血氣胸及顱腦損傷,容易忽略腹部的癥狀和體征,可能會出現漏診,在合并腹部臟器重度損傷等并發癥時出現嚴重后果。因此,醫護人員的主觀因素致不能細心詳盡收集資料、嚴密觀察傷情、過分依賴個別或特殊檢查結果和存在盲目樂觀的僥幸心理等,均可導致延誤診斷喪失最佳手術時機[2]。

閉合性腹部損傷應盡及早明確診斷,這是決定治療成敗的關鍵。本組63例病患者,及時腹腔穿刺、B超、腹透、CT等檢查后臨床診斷臟器損傷或明確肝、脾等臟器損傷,為爭取第一時間手術治療創造條件。臨床上出現腹部損傷時:(1)明確有無腹腔臟器損傷；(2)判斷何器官損傷及損傷程度;(3)還要注意有無其他部位合并傷。腹部臟器損傷后容易在短時間內出現休克,特別為實質器官損傷或大血管撕裂。當出現腹脹、腹式呼吸減弱或消失,腹膜炎體征出現早,多為空腔臟器穿孔。發現血尿、無尿或留置尿管困難時,往往提示泌尿系損傷等。

閉合性腹部損傷出現臟器損傷時,大多需要及早手術探查避免病情遷延、加重或繼發嚴重并發癥,因而有手術指征病例果斷手術探查對預后至關緊要。本組63例病患者及時手術治療,61例獲得痊愈,而2例患者因失血過多,未能及時止血及糾正休克而繼發多器官功能衰竭,最終導致死亡。手術處理原則是簡單、迅速、安全,手術探查要仔細,處理要果斷,引流要徹底。對實質性器官損傷要徹底清創,確切止血,通暢引流,不留死腔。對空腔臟器損傷要祛除病損、瘀血、滲漏物,修補損傷或切除損傷嚴重組織器官,恢復胃腸通暢功能,控制感染等。術中探查要有步驟地全面進行,(1)止血;(2)阻止胃腸內容物外溢;(3)系統檢查[3]。因閉合性損傷約1/3以上是多臟器損傷,術中不能滿足于發現一個臟器或一處損傷,應全面、認真、仔細地探查。切不可忽視隱匿部位的較小損傷。值得注意的是,由于脾臟具有抗感染、抗癌等免疫功能,尚有儲血、造血、毀血、濾血、調節門靜脈壓力、合成凝血因子等多種功能,對維持人的免疫有重要意義,特別是對年齡較小的病患者。因此脾外傷在可能的情況下應行保脾手術或脾片移殖術,以保留脾臟功能。但肝損傷嚴重、修補困難時主張清創性肝部分切除,即肝破到哪就切到哪,以減少術后并發癥,且盡量保留正常的肝組織。

[1]姜洪池,侯利民.腹部術中臟器損傷的診斷與剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):392.

[2]徐健,竇天偉,陳欣,等.腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應用[J].中國微創外科雜志,2009,9:51～52.

[3]張陽,脾外傷促發脾囊腫的治療體會[J].中國實用醫學,2007,2(12):97～98.