腹腔鏡在腹部穿透傷中的臨床應用

陳力 胡娜 胡蕓

(湖北省廣水市第一人民醫院外2科 湖北廣水 432700)

腹部穿透傷臨床較常見,由于部分病例精確診斷較困難,常規行剖腹探查術有出現較高陰性率,常使醫生處于兩難境地。隨著對微創治療觀念的逐漸重視及腹腔鏡技術的逐步普及,有必要對腹部穿透傷的診治進行探討。本文對我院2006年11月至2010年10月收治腹部穿透傷17例患者臨床資料進行分析,其中11例行剖腹探查術腹2例行保守治療,4例行腹腔鏡探查術,全部治愈。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例,男15例,女2例。年齡16～47歲。致傷原因:自傷2例,他傷15例。傷口1～4處。傷后入院時間:30min～3h,平均1.2h。3例傷口活動性出血,9例網膜或腸液外露(漏)。入院后行剖腹探查11例,保守治療2例,腹腔鏡探查4例。

1.2 方法

麻醉方式:8例連續硬膜外麻醉,7例氣管插管全麻。腹腔鏡探查2例縫合腹膜后,于臍上建立氣腹及觀察孔,2例直接利用傷口建立氣腹及觀察孔。剖腹探查組依術中所見相應處理。

2 結果

腹腔鏡探查組:1例發現腸系膜血管破裂活動性出血,小腸多處穿孔,腹腔污染嚴重即中轉開腹。1例發現橫結腸漿肌層挫裂傷另建兩處操作孔,行完全腹腔鏡下手術。2例探查陰性縫合關腹。

剖腹探查組:行肝修補術1例,胃修補術1例,腸穿孔修補術2例,網膜腸系膜修補術1例,探查陰性6例。

17例均治愈出院。腹腔鏡探查術患者住院2～6d,術后胃腸功能恢復時間20h。剖腹探查術患者住院時間4～17d,平均住院時間9.5d。術后胃腸功能恢復時間24～72h,切口長度10～15cm。

3 討論

常規行剖腹探查術是治療腹部穿透傷的傳統做法,但是實際操作中會出現較高的陰性率。本組11例剖腹探查術有6例陰性。剖腹探查術雖可明確診斷,但是擴大的切口加重損傷,同時增加腹腔腸管粘連的風險,延長住院時間。

判斷腹部穿透傷是否合并有腹腔臟器損傷其實是治療的關鍵。過于積極的剖腹探查術導致陰性探查率升高固然不可取,但僅憑臨床經驗單純行傷口的清創縫合或保守治療也會遺漏腹腔臟器損傷或延誤診治時機,從而給患者生成不必要的傷害。以最小的代價得出明確診斷是每一位外科醫生義不容辭的責任。此時腹腔鏡的應用就具有很高的診斷治療價值。

腹腔鏡最早就是一種診斷儀器,隨著腹腔鏡操作技巧的不斷成熟,微創觀念的普及,其應有范圍及適應證也不斷擴大。腹腔鏡探查安全微創,對內環境干擾小。很多損傷可以在完全腹腔鏡下得到治療。即使某些損傷無法在腹腔鏡下良好處理也可以及時中轉開腹,并指導剖腹手術切口及術式選擇。

但是腹腔鏡并不適用所有腹部穿透傷患者,對于出血迅猛的嚴重腹腔臟器損傷或大血管破裂患者,腹腔鏡無法像剖腹手術用手直接控制,因而難以迅速徹底止血。對于腹腔多發損傷或污染嚴重病例,由于觀察角度的局限,操作速度的限制,恐會出現處理不徹底,也應中轉開腹。

總之,在腹部刀刺傷中,應用腹腔鏡探查可以準確及時評估創傷部位及程度,做出相應處理,避免不必要的剖腹探查。對患者損傷小,恢復快,減少腹腔粘連,縮短住院時間,對腹部創傷領域的診斷治療提供了更好的選擇。因此在嚴格掌握適應證和處理原則的前提下,腹腔鏡探查應用于腹部創傷,安全、微創,減少剖腹探查陰性率,值得推廣。