經(jīng)皮復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定治療股骨頸骨

蘇允裕 林樹體

（欽州市第一人民醫(yī)院骨科一區(qū)，廣西 欽州 535000）

股骨頸骨折是一種臨床常見病，特別好發(fā)于老年人，因存在骨折后血供差常導(dǎo)致股骨頭缺血壞死及骨折不愈合，閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定作為治療股骨頸骨折的一種方法，由于其創(chuàng)傷小、費(fèi)用低廉而得到廣泛應(yīng)用[1]，我們自2006年1月至2011年1月采用經(jīng)皮復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折68例。療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男41例，女27例；年齡32～91歲，平均約60歲。左側(cè)46例，右側(cè)22例。致傷原因：摔傷49例，車禍傷15例，墜落致傷4例。按骨折部位分型：頭下型8例，經(jīng)頸型43例，基底型17例。按Garden分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型35例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。全為閉合性骨折，其中13例合并有其他損傷或內(nèi)科疾病。受傷至手術(shù)時(shí)間2～5d，平均3.5d。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，患側(cè)臀部稍墊高，復(fù)位方法：先在伸直位牽引患肢，然后在伸直位內(nèi)旋患肢并外展，繼續(xù)外展并內(nèi)旋。我們使用這種方法常能達(dá)到解剖復(fù)位或輕微過度復(fù)位。如果經(jīng)2～3次手法復(fù)位后位置仍不滿意，應(yīng)行手術(shù)切開在直視下復(fù)位，或者行股骨頭假體置換術(shù)。將平行導(dǎo)向器斜面貼靠股骨大粗隆外側(cè)，通過中心孔向股骨頭內(nèi)鉆入中心定位針，進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子下2～3cm，在X線下確定其在股骨頸、頭的中心位置，針與股骨干成140°左右的角度，保持15°前傾角。通過平行導(dǎo)向器下緣前后側(cè)孔分別鉆入2根導(dǎo)針，位置適中，緊貼股骨距上緣，效果最好。去除平行導(dǎo)向器，于中心定位針上緣正中1cm平行定位針鉆入第3根導(dǎo)針，3根導(dǎo)針應(yīng)達(dá)到股骨頭軟骨面下方，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，正位及蛙式位透視，確定導(dǎo)針未穿出股骨頭，然后沿導(dǎo)針切開皮膚0.5cm小口，置入套管保護(hù)，測所需螺釘長度，再用中空絲錐套入導(dǎo)針攻絲，擰入合適3枚空心螺紋釘。皮膚傷口各縫合1針。手術(shù)時(shí)間40～60min，平均50min。術(shù)中出血少，無需輸血。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)全身護(hù)理，防止褥瘡、肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。要求患者穿“丁”字鞋，早期行股四頭肌鍛煉，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，1周后可在床上坐起，4周后可扶拐、不負(fù)重下床活動(dòng)，3～6個(gè)月可逐步進(jìn)行下床負(fù)重行走鍛煉，6個(gè)月后可棄拐完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組68例，其中有兩例Ⅳ型股骨頸骨折經(jīng)閉合復(fù)位不滿意后改為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其他病例均行經(jīng)皮閉合復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)，60 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1.5～3年，平均30個(gè)月。按照股骨頸骨折評分標(biāo)準(zhǔn)評定[2]：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無疼痛及跛行；良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，輕度跛行，偶有疼痛；差：行走時(shí)疼痛，跛行，生活不能自理。本組優(yōu)20例，良35例，差5例，3例術(shù)后發(fā)生骨折不愈合，2例術(shù)后3年內(nèi)GardenⅣ型發(fā)生股骨頭壞死，該5例患者以后均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)痊愈。

3 討 論

3.1 股骨頭頸血液供應(yīng)主要有3個(gè)途徑

①位于股骨頸基底部的囊外動(dòng)脈環(huán)；②股骨頸表面的動(dòng)脈環(huán)升支；③圓韌帶小動(dòng)脈。骨折發(fā)生后，股骨頭的髓內(nèi)血?jiǎng)恿嗔髟獾綋p害，同時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血壓力增高，關(guān)節(jié)囊血供遭到破壞，損傷程度越重，骨折移位越大，不愈合及股骨頭缺血壞死發(fā)生率就越高。股骨頸骨折的預(yù)后與骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定質(zhì)量及患者的全身狀況有關(guān)，因此早期手術(shù)，術(shù)中解剖復(fù)位，理想的內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉是治療股骨頸骨折的要點(diǎn)，而最重要的因素是骨折類型的影響[3]。

3.2 閉合復(fù)位空心螺紋釘手術(shù)的優(yōu)勢

①切口小，對周圍軟組織損傷干擾小，結(jié)合術(shù)后的早期非負(fù)重活動(dòng)，能明顯降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。②創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，使得合并多種內(nèi)科疾病的老年患者亦可接受此手術(shù)治療。③空心釘為中空螺紋釘對股骨頭內(nèi)有減壓作用，降低股骨頭壞死率[4]。④手術(shù)器械設(shè)計(jì)合理，通過導(dǎo)向器準(zhǔn)確定位，使3枚空心螺紋釘平行呈三角形擰入，骨折面應(yīng)力均勻一致，有利于骨折愈合[5]。

3.3 圍手術(shù)期操作要點(diǎn)

①患者入院后即行牽引，有效拮抗肌肉牽拉解除嵌頓，且使支持帶周圍血管再通。②術(shù)中須用C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好后再行空心釘固定。復(fù)位質(zhì)量用Garden對線指數(shù)來判斷，在正位片上，測量正常股骨頭內(nèi)的主壓力骨小梁與股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的角度，夾角在正常值為160°，該夾角在155°～180°，則骨折愈合率較高；在側(cè)位片上主要骨小梁與股骨頸應(yīng)位于同一軸線上或成角180°角，在155°～180°之間也可以接受，無論在哪一平面上對線指數(shù)小于155°或大于180°，缺血性壞死的發(fā)生率都將從7%增至65%[6]。③導(dǎo)針位置要注意頸干角和前傾角，選擇較好的導(dǎo)針，使其盡量通過股骨矩，這樣抗剪力強(qiáng)[7]。④螺釘以擰入后螺紋跨過骨折線且位于股骨頭下軟骨面下0.3～0.5mm為宜。過深會(huì)傷及骺板，過淺難以達(dá)到牢固的固定效果。⑤如果經(jīng)2～3次手法復(fù)位后位置仍不滿意，可行切開直視復(fù)位內(nèi)固定，避免加重股骨頭血運(yùn)破壞，影響骨折愈合。⑥術(shù)后要求患者穿“丁”字防旋鞋，輕度外展位，漸行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。臥床4周后扶拐不負(fù)重下床活動(dòng)。

總之，我們認(rèn)為對新鮮股骨頸骨折患者，早期治療、良好復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵，經(jīng)皮閉合復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨頸骨折的有效方法，可普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

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