跟骨鋼板固定治療跟骨骨折的臨床研究

楊光毅

（貴州省岑鞏縣人民醫院，557801）

跟骨骨折是足部常見骨折之一，治療較為困難，保守治療常遺留疼痛、扁平足、足跟變寬、行走不穩等功能障礙，相當數量的患者需行關節融合術。跟骨骨折的手術療效要優于非手術治療［1］。我科2006～2010年對于波及距骨下關節面的跟骨骨折行切開復位鋼板內固定手術治療，共觀察28例，術后患者恢復較好，現總結如下。

一般資料

本組28例，男性24例，女性4例；年齡21～58歲，平均38．5歲。致傷原因：高處墜落傷21例，道路交通傷7例。雙側跟骨骨折6例。術前檢查：常規拍攝跟骨側位、軸位X線片及CT掃描。按Sanders分類標準分型：Ⅱ型11足，Ⅲ型19足，Ⅳ型4足。

治療方法

硬膜外麻醉下，患者取側臥位或俯臥位，跟骨外側L形切口，后上方起于外踝后方，向下至足背皮膚與足底皮膚相交處并沿此線向前，遠端稍向上斜至第5跖骨基底后方處；切口中后部直接切到骨外壁，沿跟骨外壁銳性剝離軟組織和骨膜至距下關節；前露跟骨前部外側及骰骨外側。股骨結節部牽引，直視下復位，掀起跟骨外側壁骨塊，了解關節面損傷情況，將塌陷關節面抬起復位，盡量使關節面解剖復位，恢復前、中、后關節面位置，恢復Bohler角和Gissane角，關節面骨折塊下空隙取自體髂骨植骨充填，并將向外側移位骨片向內側擠壓，支撐關節面維持其高度，恢復跟骨寬度。根據跟骨前部骨折具體情況選擇合適鈦板，若跟骨遠側15cm內有較大骨折塊可供固定，則采用不帶骰骨固定孔跟骨解剖鈦板，其余因前部嚴重粉碎骨折，難以在跟骨前部找到穩固的固定點，故前端固定點選擇在骰骨點固定，采用帶骰骨固定孔跟骨解剖鈦板，盡量做到三點固定，前端螺絲釘固定要注意跟骰關節內傾角，隨著螺釘的擰入，解剖鈦板在跟骨外側起到較強的支撐作用。

治療結果

28例34足術后隨訪9～25個月均骨性愈合，無骨折延遲愈合。采用美國足踝骨科協會之足踝評分系統［2］，本組優（90～100分）15足，良（75～89分）14足，中（50～74分）4足，差（＜50分）1足；優良率85．29%。術后皮瓣角部邊緣壞死發生切口裂開2足，經換藥治療切口愈合，無腓腸神經損傷。

討論

跟骨骨折是足部常見骨折之一，治療較為困難。跟骨骨折的治療通常分為保守治療和手術治療。保守治療分為石膏固定、骨圓針撬撥及跟骨牽引。手術治療有單純螺釘固定、克氏針固定及各種類型跟骨鋼板固定等。跟骨關節內骨折非手術治療常遺留疼痛。足跟外形改變甚至足部功能喪失等后遺癥，嚴重者影響患肢功能。切開復位跟骨鋼板固定的手術效果較好。在跟骨鋼板固定治療跟骨骨折方面，“三定點”的原則是多數學者提倡的內固定板固定原則，雖然內固定板有各種不同的形狀，但關鍵的三個固定點是相同的，跟骨的關部、后面關節和跟骨結節這三處為關鍵固定點。若跟骨前部嚴重粉碎骨折，就在跟骨前部找到穩固的固定點，前端固定點應選擇在骰骨固定，采用帶骰骨固定孔跟骨解剖鈦板，盡量做到三定點固定。前端螺釘固定要注意跟骰關節內傾角，隨著螺釘的擰入，解剖鈦板在跟骨外側起到較強支撐作用。

我們認為手術治療的優點有以下幾點：①恢復關節面的平整，重建Bohler角和Gissane角。②恢復足跟高度。③有利于早期進行功能鍛煉，避免踝關節僵硬。對于粉碎性跟骨骨折，切開復位鋼板內固定術中常遺留一定程度的骨缺損，關于是否需要植骨以及不植骨是否會影響復位后骨折固定的穩定性一直存在爭論。近年來，不少學者認為，骨移植能夠對塌陷的關節面及骨塊起到支持作用，為防止骨折不愈合或繼發性跟骨體塌陷，應常規植骨。另外，植骨還具有骨傳導和骨誘導作用。我們在跟骨骨折的手術治療中均常規植入自體髂骨以充填骨缺損，支撐塌陷的關節面，取得了良好的效果。

對于術后手術切口皮瓣壞死的可能，我們認為注意以下幾點可較好地預防：①手術“L”型切口后外側角盡量弧形，避免直角，避開有軟組織挫傷及張力性水皰的區域，避免損傷皮瓣的供應血管，掀起皮瓣時應將骨膜在內的全層軟組織一起掀起，這樣能減少創口邊緣皮膚壞死的機會。②如無皮膚損傷，盡早手術，否則延至10～14天后手術。③術后應在無張力的情況下縫合切口，常規放置引流片，避免血腫形成。術后給予甘露醇及七葉皂苷鈉消腫。

總之，我們認為對于SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，經跟骨外側“L”形入路的切開復位跟骨鋼板內固定技術，能最大限度地實現骨折復位并取得滿意的臨床效果，是一種值得信賴的治療方法。

［1］俞光榮，梅炯，朱輝，等 ．可塑形跟骨鈦鋼板的研究及其在跟骨骨折中的應用 ．中華創傷雜志，2000，16：273－275．

［2］榮國威，王承武 ．骨折 ．北京：人民衛生出版社，2004：1220－1223．