怎樣做好產后出血的預防

康存寶

（長春市雙陽區醫院婦產科，吉林 長春 130600）

在產科領域中，產后出血仍然是目前產科嚴重的并發癥及孕產婦死亡的主要原因之一。尤其在廣大農村基層醫院，更是常見。它不僅損害產婦的身體健康，甚至有時會危及產婦的生命。成功的預防和控制產后出血，降低其發生率是降低孕產婦病死率的關鍵。積極的預防可以減少產后出血的發生率，避免產婦的死亡。

產后出血可導致患者處于血液動力學不穩定的狀態。傳統的產后出血定義為胎兒娩出后24h內，陰道出血量超過500mL。也有定義為胎兒娩出后2h內出血量≥400mL或至胎兒娩出后24h內出血量≥500mL。然而由于妊娠期血容量增加，使產婦對失血的耐受性增加。一般陰道分娩出血量達500mL，剖宮產失血量可達1000mL時，患者才出現低血容量的臨床表現。所以多數學者又主張以產后24h內出血量達1000mL，為產后出血。另外有時產后出血量很難精確評估，故有人主張以測定分娩前后紅細胞壓積來評估產后出血量，若產后紅細胞壓積減少10%以上，或出血后需輸血治療者，定為產后出血。

預防產后出血，產科醫師應從自身做起，工作中要加強產后出血的防范意識，提高警惕性，并且努力提高自身的業務水平，加強對產科急救中的應對能力。預防產后出血，產科醫師應全面掌握產后出血的易發原因，才能有針對性的預防。產后出血的原因主要有：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙。而子宮收縮乏力占70%以上，只有掌握了產后出血的發病原因，才能在工作中有的放矢，采取必要的手段，盡量避免產后出血的發生。

預防產后出血，應從妊娠期開始：①孕婦要保持身心健康，就要注意營養，合理安排勞動和休息。②加強孕期三級保健，進行系統產前檢查，注意對高危孕婦的識別和篩選，積極防治妊娠合并癥。特別要注意肝炎、妊娠貧血等常見病。有產后出血史，多胎多產，羊水過多等可能引起產后出血的高危孕婦，應提前住院待產，測血型、備血，制定合理分娩計劃。不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。③妊高征患者胎盤早剝、軟產道血腫、凝血功能障礙，手術產率增高。產后出血的發生率較正常產婦高3～6倍。故積極防治妊高征對預防產后出血具有重要意義。

預防產后出血，產時合理處理很關鍵。第一產程密切觀察產婦情況，注意精神心理護理，解除思想顧慮，保證正常飲食和休息，避免產婦過度疲勞，必要時可以給予安定靜注讓患者有充分休息機會。產科醫師應嚴密觀察產程。正確使用產程圖，凡發生潛伏期或活躍期延長30%。第二產程指導產婦適時正確使用腹壓，科學接產。接產技術操作規范、正確引導胎頭、胎肩、胎體緩慢娩出，加強會陰保護，有指征者適時做會陰正中切開或側切術，提高縫合技術，避免產道撕裂及血腫的發生。同時第二產程中應建立靜脈通道，以備靜脈應用催產素及輸血等急救，對有子宮乏力者，當胎肩娩出后，即肌注催產素，以增強子宮收縮，減少出血。雙胎分娩者，第一孩子娩出后應間隔15min，合理使用催產素，是防止產后出血的重要措施，積極主動地處理和縮短第三產程，嚴密觀察胎盤剝離征兆，及時娩出胎盤并仔細檢查，胎盤胎膜是否完整，如果第三產程超過15min，需手取胎盤，如果發生裂傷或血腫，應采取立即縫合的措施。并且每個經陰道分娩的產婦，應給予徒手探查宮腔，判斷胎盤，胎膜殘留情況，判斷子宮是否有破裂情況，尤其，對于既往有剖宮產史者，徒手探查宮腔只要注意無菌操作，不會增加失血量及無癥狀性菌尿的發生率。及時清除宮腔內積血塊，有助防止產后出血的發生。

正確測量產后出血量為產后出血防治的首要條件。目測法往往是實際出血量的一半，應用容積法加面積法或稱重法較適用。出血較多者未有休克征象者，應及早補充血容量。預防產后出血，產后決不能放松，產后2h的出血，無論哪種分娩方式，均占產后24h出血量的80%。所以產后2h產婦應在產房觀察，并預防性注射催產素，或口服米索等藥物，能很好地預防產后出血的發生，同時注意產婦的癥狀及生命體征，陰道流血，宮縮情況，產后1～2h，常規檢查宮高并壓宮腔內積血塊，對有弛緩性子宮乏力性出血傾向的病例，助產人員除給予宮縮外，應隨時擠揉宮體把積血塊壓出宮腔。孕婦分娩后在產房觀察2h，回病房后，也要繼續加強觀察，如主訴會陰、肛門墜脹，便意緊迫，或出現不明原因煩躁不安，面色蒼白，脈搏血壓下降等休克表現時，均應作詳細檢查，以便及時發現軟產道血腫。同時，提倡分娩后30min早期吸吮可反射性引起子宮收縮減少產后出血的發生。

正確的治療方案是成功處理產后出血的重要問題，在此基礎上，還要采取以下措施預防產后出血：我們要從根本上降低產后出血的發生率，比如加強婚前宣教，在生活上做好避孕指導，從而可以減少人流的次數。有多次刮宮史者，要警惕胎盤粘連或殘留的可能，應常規行陰道檢查，這樣才能早點發現問題，從而最大限度地避免產后出血的發生；要重視產前的保健工作，對加強營養方面要注意引導，我們也要控制嬰兒的體質量；嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，強調剖宮產的合理性。對臨產后的產婦特別的照顧和關懷，產時陪產服務，提供心理輔導，緩解緊張的情緒，促進子宮收縮。預防性使用縮宮素，正確處理第3產程，適時會陰切開，提高剖宮產手術技巧，規范手術操作，合理選擇子宮切口等；加強產后觀察。產后2h是產后出血發生高峰期，發生在2h內84.2%，產婦應在產房觀察2h；監測生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，發現異常及時處理；產婦回病房前應排空膀胱，鼓勵母親讓新生兒及早吸吮奶頭，反射性引起子宮收縮，減少出血量。