溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的護(hù)理體會

張美萍

（紅河州第一人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，云南 蒙自 661100）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙所引發(fā)的一系列疾病，好發(fā)于下肢[1]。是臨床上常見的周圍血管疾病，主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張，如不及時治療，可繼發(fā)肺栓塞、深靜脈血栓形成后綜合征等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前該病治療方法主要有非手術(shù)治療（溶栓、抗凝、祛聚）和手術(shù)治療；手術(shù)治療適用于急性期患者，發(fā)病不超過72h，我州屬邊疆少數(shù)民族地區(qū)，人員素質(zhì)普遍較低，對疾病的認(rèn)識不足，大部分患者來醫(yī)院就診時已超過3d，加之本院醫(yī)療條件所限，因此溶栓、抗凝、祛聚療法成為主要治療方法。我科2008年8月至2010年12月共收治急性DVT患者16例，在應(yīng)用尿激酶溶栓同時，給予抗凝、祛聚及中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，同時密切觀察病情，給予精心護(hù)理，取得了滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性DVT患者16例，經(jīng)行下肢深靜脈造影或超聲多普勒確診，其中男7例、女9例、年齡26～80歲，平均54.2歲；病程8～16d；左下肢14例，右下肢1例，雙下肢1例；混合型12例，中央型2例，周圍型2例。本組患者均于發(fā)病后1～10d內(nèi)入院，臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、疼痛、皮溫升高，雙下肢同一平面周徑相差2.5～11cm。

1.2 治療方法

用止血帶扎于患肢踝關(guān)節(jié)上方（松緊度以使患肢循環(huán)無障礙，皮膚無發(fā)紅或青紫為宜），以阻斷患肢淺靜脈血流，使用22G靜脈留置針離心逆向穿刺足背淺靜脈，用尿激酶20萬U～30萬U溶于0.9%生理鹽水50mL中，于患肢足背靜脈用微泵在30分鐘內(nèi)緩慢泵入，在注入時不松開止血帶，以利于藥物從足背淺靜脈通過交通支進(jìn)入深靜脈，直至注射完畢再松開止血帶，每天1次，5～7d為1個療程，并根據(jù)治療效果決定療程；同時皮下注射低分子肝素、口服拜阿司匹林等抗凝祛聚治療及中西醫(yī)結(jié)合（活血化瘀、清熱利濕湯藥內(nèi)服或外敷患肢）綜合治療。

2 結(jié) 果

臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會1995年修訂的DVT療效標(biāo)準(zhǔn)。（臨床治愈：患肢腫脹消失，雙下肢周徑差小于2cm，站立或活動后無下肢腫脹痛，靜脈造影管腔再通，瓣膜清晰；顯效：患肢腫脹明顯減輕，雙肢周徑差不大于3cm，站立或活動后下肢輕度腫痛，靜脈造影后管腔以再通為主，瓣膜模糊不清；有效：患肢腫脹減輕，雙下肢周徑相比較治療前有所好轉(zhuǎn)，站立或活動后下肢脹痛改善，靜脈造影示靜脈管腔部分再通或不通，但側(cè)支循環(huán)較治療前豐富）。在本組急性DVT患者16例中，通過以上綜合治療及護(hù)理后，臨床治愈8例；顯效7例；有效1例。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

急性DVT患者突發(fā)下肢劇烈疼痛和腫脹，易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，護(hù)士應(yīng)向患者講述本病相關(guān)知識、溶栓治療意義及預(yù)后，以消除其不良心理，并教給患者使用分散注意力的方法來減輕疼痛，同時關(guān)心和體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，并向患者分析情緒不良的危害，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.2 患肢護(hù)理

急性期抬高患肢并制動，使患肢高于心臟水平20～30cm，這樣有利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛，同時禁止按摩患肢，防止栓子脫落。并指導(dǎo)患者進(jìn)行趾關(guān)節(jié)屈伸運動，踝關(guān)節(jié)趾屈運動，促進(jìn)下肢血液回流，減少血液淤滯程度。待急性期過后，患肢腫脹明顯消退，應(yīng)下床活動，并教會使用彈力襪或用彈力繃帶，活動應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過度；站立時間不可過長，并經(jīng)常以足尖著地，以加強腓腸肌收縮，發(fā)揮肌泵的作用[2]，以促進(jìn)靜脈血液回流。觀察肢體消腫情況，在同一平面測量雙下肢周徑（患者仰臥，用軟尺測量，大腿周徑以髕骨上緣10 cm點以上，小腿周徑以脛骨粗隆以下10cm點上緣），并進(jìn)行對照比較，每天2次，并做好記錄，并注意觀察患肢皮膚溫度、顏色及足背動脈博動情況。

3.3 溶栓治療的護(hù)理

在應(yīng)用尿激酶治療期間，盡量減少周圍靜脈穿刺的次數(shù)，使用留置針，防止反復(fù)穿刺造成出血；定時監(jiān)測凝血酶原時間，部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白及血小板計數(shù)，防止出血，APTT應(yīng)保持在正常值的1.5～2.5倍[3]。并嚴(yán)密觀察有無出血傾向（如有無鼻出血、牙齦出血、便血、血尿等），同時觀察神志及瞳孔的變化，以警惕腦出血的發(fā)生；溶栓后患者不宜過早下床活動，患肢不能過冷過熱，以免部分溶解血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞[4]，為此溶栓后應(yīng)臥床休息，并密切觀察生命體征變化，如有咳嗽、血痰、呼吸困難、胸痛等不適，應(yīng)警惕肺栓塞發(fā)生，并及時配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。此外還需注意觀察下肢疼痛情況，認(rèn)真記錄疼痛的部位、程度和范圍，根據(jù)情況酌情調(diào)整止血帶壓力，同時還要觀察止血帶加壓纏繞后患肢的皮膚顏色、溫度，若皮膚青紫、皮溫明顯降低，說明動脈供血受影響，應(yīng)適當(dāng)減小壓力；為了減小繃帶對皮膚的刺激，可以在患肢加壓處纏繞1圈棉花或薄的棉墊。

3.4 飲食生活護(hù)理

血黏度增高是誘發(fā)DVT的重要原因，應(yīng)給與高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，且飲食應(yīng)清淡、易消化，同時多飲水，以降低血液的黏稠度，增加血流速度。同時告誡患者戒煙，防止尼古丁刺激使靜脈收縮，影響血液循環(huán)；保持大便通暢，避免腹壓增高影響下肢靜脈回流。

3.5 健康指導(dǎo)

①急性期（發(fā)病2周內(nèi)） 患者絕對臥床休息，患肢保暖并抬高30度 ，床上活動時避免動作幅度過大，禁止屈髖屈膝活動、禁止按摩患肢以防血栓脫落造成肺栓塞[5]。并指導(dǎo)患者進(jìn)行趾關(guān)節(jié)屈伸運動，踝關(guān)節(jié)趾屈運動。②恢復(fù)期：協(xié)助患者適當(dāng)下床活動，以促進(jìn)靜脈血液回流，并教會使用彈力襪或用彈力繃帶，活動應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過度；站立時間不可過長，保持大便通暢，避免腹壓增高影響下肢靜脈回流；多飲水，使血液的黏稠度降低，同時給予活血化瘀、消腫止痛的中藥外敷，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，減輕腫脹。③出院后囑患者繼續(xù)服用抗凝藥物6個月，定期復(fù)診，如有出血應(yīng)及時就診；避免進(jìn)食富含維生素K類的食物（如動物肝臟、花生、芝麻、松子），以免影響抗凝藥物的療效；戒煙，以防煙中尼古丁刺激血管引起靜脈收縮而影響血液循環(huán)；鼓勵患者適當(dāng)加強日常鍛煉，以促進(jìn)下肢靜脈回流。

4 討 論

尿激酶因無抗原性、無熱原性，不良反應(yīng)小，來源廣泛而作為臨床最常用的溶栓藥物[6]；尿激酶常規(guī)靜脈給藥屬全身治療，血栓局部藥物濃度低，藥物作用時間短，溶栓效果不甚理想（由于病例因素，未進(jìn)行治療對比）。根據(jù)下肢深靜脈造影的原理[7]，利用深靜脈交通支的生理功能，即淺靜脈血流可通過交通支進(jìn)入深靜脈，而深靜脈血流則不能返流至淺靜脈，從足背靜脈穿刺，用止血帶扎于患肢踝關(guān)節(jié)上方，以阻斷患肢淺靜脈血流，使溶栓藥通過交通支直接進(jìn)入深靜脈，快速作用于血栓部位，加上微量注射泵的動力作用，增加了血栓部位的藥物濃度，促使血管再通。我科在應(yīng)用尿激酶溶栓過程中結(jié)合抗凝祛聚及中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，通過密切觀察病情，并給予其精心護(hù)理，取得了很好的臨床療效，也未發(fā)生并發(fā)癥。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:642.

[2] 周美化,張原. 肺栓塞護(hù)理新進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊,2002,21(4):158.

[3] 柳韡,宋建中.下肢深靜脈血栓護(hù)理進(jìn)展[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志,2007,26(1):8.

[4] 陳律,陸軍.重組織型纖溶酶激活劑治療下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,1997,32(8):448-449.

[5] 程正平,朱莉萍.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(19);45-46.

[6] 吳紅瑛,羅仁,范建中.脈沖磁場聯(lián)合尿激酶治療下肢深靜脈血栓[J].中國康復(fù),2008,23(3),165-166.

[7] 段克泉,張強.實用血管外科[M].沈陽:遼寧科技出版社,1999:111.