18例森林腦炎昏迷患者的護理

王艷麗

（吉林省延邊大學附屬醫院神經內科，吉林 延吉 133000）

森林腦炎是由森林腦炎病毒所致的神經系統急性傳染病，蜱為唯一的傳播媒介，只見于森林區，屬自然疫源性疾病[1]。長白山地處吉林省東南地區，森林面積大，該地區每年森林腦炎住院患者均高于其他省份。重癥森林腦炎臨床上以高熱、頭痛、昏迷、迅速出現腦膜刺激征及頸部、肢體肌肉癱瘓為特征，常有后遺癥。根據多年病例的積累和實踐的體會，加強森林腦炎昏迷患者的治療及護理，可極大的降低病死率，提高治愈率。現將2010年8月至2011年8月收治的18例森林腦炎昏迷患者的搶救及護理過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

18例患者中，男15例，女3例，年齡21～62歲，平均43.5歲。患者均有進山史及明確的蜱叮咬史，被叮咬數次及叮咬部位各異。

1.2 臨床表現

所有患者入院時均處于昏迷狀態，并伴有高熱、頸項強直、腦脊膜刺激征陽性等臨床表現。入院后送入重癥監護室。實驗室檢查示WBC計數升高，腦脊液壓力增高。

1.3 治療與轉歸

入院后15例患者給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，其中8例氣管切開，經抗病毒、降溫、營養腦細胞、提高免疫力、預防感染等綜合治療，11例好轉出院，5例自動放棄治療回家，3例死亡。

2 護理措施

2.1 急救護理

對昏迷患者立即取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止舌后墜和窒息，給予氧氣吸入。準確評估患者狀態，判斷昏迷程度。給予對癥處理，建立靜脈通道，根據醫囑應用急救藥品和設備。

2.2 支持性護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化：重點觀察體溫、意識狀態、呼吸、血氧飽和度變化。若發現呼吸頻率、節律、深淺度異常及喉內有痰鳴音、呼吸音減弱時，警惕呼吸衰竭的發生。應給予降溫、降低顱內壓、吸氧、吸痰等處理，無效時施行氣管切開或呼吸機輔助通氣。監護儀監測至少1h記錄1次，并且與手工測量交替進行，確保數據準確。瞳孔的變化是昏迷患者病情變化的一個重要指征，觀察瞳孔要注意雙側瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應。護理人員要熟悉瞳孔縮小、瞳孔散大、一側瞳孔進行性散大固定、兩側瞳孔散大等異常情況，結合瞳孔對光反射和意識判斷患者病情變化。有8例患者及時發現了瞳孔的變化，立即給予對癥處理降低顱內壓，避免了腦疝的形成。

2.2.2 加強基礎護理：昏迷患者做好皮膚及口腔護理。皮膚護理：建立翻身卡，翻身時間1次/1～2h，并做好時間及皮膚情況的記錄，翻身后蘸50%乙醇按摩受壓皮膚，夏季多汗，應隨時用軟毛巾蘸干，并在出汗較多的部位涂以爽身粉，以減少汗液對皮膚的刺激。保持床單位干燥、平整，有條件的使用氣墊床或其他預防壓瘡的設施，但不能使用可引起潰瘍的圈狀墊[2]。口腔護理：護理時間2次/d，注意觀察口腔黏膜變化情況，如有異常及時報告醫師。口唇干裂者涂以甘油，保持濕潤，并用生理鹽水紗布覆蓋口唇。

2.2.3 保持呼吸道通暢：昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，易引起呼吸困難甚至窒息，故應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過刺激咳嗽、拍背、吸痰等，預防分泌物瘀積、墜積性肺炎及肺不張等。觀察呼吸的節律、頻率和深度，及時發現呼吸異常。本組病例中15例呼吸不能維持正常，入院后及時使用呼吸機進行機械通氣，滿足了機體需要，其中有8例出現分泌物阻塞等喉梗阻現象，及時行氣管切開術緩解了呼吸困難。①氣管切開患者的護理：a.妥善固定套管，固定套管的縛帶松緊度以伸入一手指為宜；b.保持切口干燥，每日更換傷口紗布，污染及滲出多時及時更換。金屬套管定期消毒，每4～6h/次；c.濕化氣道，每日霧化吸入2～4次，吸痰前氣管內注入藥物稀釋痰液；d.吸痰要輕柔，避免損傷黏膜或加重缺氧。每次吸痰時間、吸痰管粗細、吸痰負壓均應適宜；e.長期戴管者3～4周更換一次，一次性氣管套管也應定期更換；f.室內保持適當的溫度（22℃左右）和濕度（相對濕度60%以上），每日空氣消毒。②使用呼吸機患者的護理：a.注意觀察呼吸機使用后患者情況是否改善，是否與呼吸機同步。使用半小時后及每次調整參數后及時復查血氣；b.注意呼吸機各通氣參數及報警參數設置是否恰當，報警器是否處于開啟狀態。報警時，及時分析報警的原因并進行及時有效的處理[3]。注意氣管套囊是否漏氣，充氣是否滿意，呼吸管道連接有無漏氣；c.及時補充濕化罐內的水，每天更換1次。濕化罐內只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物。吸入溫度控制在32～36℃。長期使用呼吸器的患者，每周將管道更換消毒二次。對痰液黏稠的患者，采用間歇滴注法，2mL/次，每隔30min一次，每天使用生理鹽水200～400mL；d.非低壓氣囊插管，須定時放氣。氣囊充氣壓力應＜15mmHg，注氣5mL左右，一般6～8h放氣一次，5～10min/次；e.吸痰時注意無菌操作，防止交叉感染。妥善固定氣管插管或氣管切開套管，防止移位、脫出等意外。

2.2.4 補充營養和水分：昏迷患者機體分解代謝增強，消耗大，對營養物質的需要量增加，為保證患者有足夠營養和水分，維持體液平衡，本組病例均采用了鼻飼或鼻飼與胃腸外營養結合的方法。鼻飼的患者每次鼻飼前應先證明胃管在胃內，鼻飼前后注入少量溫開水。每次鼻飼量不應超過200mL，間隔時間不少于2h。鼻飼前檢查胃潴留情況，一旦胃潴留超過100mL，應暫停鼻飼2～8h。鼻飼液溫度保持在38～40℃左右。維持患者原臥位30min，以免變換體位引起返流和嘔吐。長期鼻飼者，每日進行2次口腔護理，定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次。腸外營養的患者每日觀察靜脈穿刺部位有無腫脹和感染體征，穿刺點局部每日用碘酒、酒精或其他皮膚消毒劑消毒。每周2次更換一次性敷料貼，滲出時及時更換。輸注認真檢查確認，杜絕腸外營養從其他途徑輸入的重大錯誤。腸外營養輸注過程中不可長時間中斷，以免發生堵管。發現輸液系統有漏氣、漏液、阻塞時及時更換。靜脈導管一般情況下不做其他用途，如抽血標本、靜脈給藥，以防栓塞及增加污染機會。每天滴注完畢后用肝素稀釋液或生理鹽水5～10mL正壓封管。2.3 心理護理

昏迷患者常給家庭帶來生理、心理、社會壓力。護理人員要與家屬積極溝通，鼓勵家屬說出內心的感受、遇到的困難，幫助其安排陪住期間的生活，盡量解決實際困難。對死亡患者做好尸體料理，不僅是對死者人格的尊重，而且是對死者家屬心靈上的安慰，體現了人道主義精神和崇高的護理職業道德。對喪親者給予情緒上支持和心理疏導，緩解其身心痛苦，使死者家屬早日從悲痛中解脫出來。

3 護理體會

對森林腦炎昏迷患者的護理要有整體觀，護理措施具體有針對性，病情觀察細致認真，基礎護理扎實到位，專科技術嫻熟有效，護理記錄客觀準確，才能保證昏迷患者護理質量，提高搶救成功率，為進一步康復打下堅實基礎。

[1] 王菲,梅淑慧.1例重型森林腦炎的護理[J].中國實用護理雜志,2005,21(4):46.

[2] 陳維英.基礎護理學[M].3版.南京:江蘇科學技術出版社,1999:97.

[3] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2006:102-103.