微創清除術治療高血壓腦出血的護理

蔡玉芹 劉萍麗 隋永香

（1 山東省煙臺經濟技術開發區醫院，山東 煙臺 264006；2 山東省棲霞市人民醫院，山東 棲霞 265300）

高血壓腦出血是神經科常見急重癥。2002年12月至2004年10月我科對60例高血壓腦出血患者采用微創清除術治療，療效滿意，現將護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者均符合1995年中華醫學會第四屆腦血管會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點并經顱腦CT證實。其中男32例，女28例。年齡47～82歲，平均66.27歲。基底節出血34例，丘腦出血13例，腦葉出血9例，小腦出血4例，破入腦室31例，出血量25～120mL，平均51.02mL。深昏迷12例，中度昏迷18例，淺昏迷22例，嗜睡或昏睡8例。

1.2 方法

發病至手術時間4～7h。根據CT選血腫中心為靶點，對單純腦內血腫者行腦內血腫抽吸引流；對破入腦室者則加單或雙側腦室引流；對血凝塊不易抽吸時，則插入血腫粉碎針，抽取沖洗液對半固體及固態血腫進行連續沖刷和融碎，最后注入尿激酶2萬單位，夾管4h后開放引流，直至血腫消除。

2 結 果

治愈31例，好轉13例，總有效率73.3%，死亡12例，占20%。

3 觀察與護理

3.1 術前護理

迅速吸氧，建立靜脈通道，靜脈滴注20%甘露醇降顱壓。保持呼吸道暢通暢，對呼吸衰竭患者做好氣管插管及切開準備。密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、躁動患者給予安定鎮靜，血壓過高者控制血壓，做好頭部備皮、各種手術包及無菌器械搶救藥品的準備，同時做好健康教育及心理護理，讓家屬對患者病情手術措施及可能出現的意外予以說明，以取得家屬的配合和理解。

3.2 術后護理

病情觀察，意識狀態是判斷病情及預后的重要指標，因此要密切觀察神志及瞳孔變化，每15～30min巡視患者一次，如患者意識逐漸好轉，則預后較好；如出現雙瞳孔不等大，對光反映遲鈍，且伴有呼吸緩慢、脈搏慢而有力、血壓升高，說明意識障礙加重，要立即報告醫生處理。另外，應密切觀察患者頭疼情況。頭疼一般發生在術后腦水腫高峰期，持續2～4d，常伴有惡心、嘔吐、血壓升高、脈搏變慢，需用脫水劑，以減輕腦水腫，降低顱內壓，改善腦缺氧。如患者體溫39℃以上，則給予冰帽降溫，以降低腦細胞代謝，保護腦組織。在物理降溫過程中，每30min測體溫一次，并注意觀察皮膚顏色及降溫效果。術后血壓的監測也相當重要，但降壓不宜過快、過低，應控制血壓在109～150/71～90mmHg范圍內，以免引起腦供血不足而加重腦組織損害。護理中盡量避免過度刺激和重復的護理操作，以免造成大范圍血壓波動而導致再次出血。

3.3 術后體位

保持正確的體位是預防術后再出血的另一重要措施，出血量較大的患者經微創治療術后有殘腔，患者頭部活動幅度不可過大，以免造成腦組織移位，血管撕裂，導致再出血，因此翻身幅度范圍宜在25°～40°，頭部保持中立，床頭抬向15°～30°，有利于靜脈回流，降低顱內壓。

3.4 保持引流管暢通，防止顱內感染

患者術畢夾閉引流管4h后，立即在無菌操作下接上無菌密閉引流管，根據引流管部位不同，確定引流管高度，防止低顱壓。引流袋應低于穿刺部位20～30cm，以防返流。妥善固定引流管，躁動患者可用約束帶約束雙手，以防引流管被掙脫。觀察、記錄引流量、顏色、性狀及引流速度，引流量每日不得超過500毫升，如有異常，應立即通知醫師。防止管腔堵塞，每日進行顱內沖洗2～3次，如有引流不暢，應檢查引流管是否有扭曲變形、受壓或血凝塊堵塞，可用尿激酶2萬單位加入生理鹽水2mL沖洗，沖洗后，夾閉引流管2～4h開放，引流期間，每日擠壓引流管2～3次，及時更換引流袋，保持敷料清潔干燥，如有漏夜，則需要找原因并且及時更換。在給患者翻身、治療和護理時，動作宜輕柔、緩慢，暫時夾閉引流管，防止逆行感染，及引流管脫落，上述操作完畢，再次檢查引流管是否受壓、扭曲、打折，發現問題及時處理。進行各項操作時，必須嚴格執行無菌操作原則，防止交叉感染。

3.5 預防并發癥發生

再次腦出血是微創術后最危險的并發癥，因此應嚴密觀察病情和精心護理，其次是肺部感染、消化道出血。壓瘡是最常見的并發癥，護理人員應給患者經常更換潮濕的衣物，保持患者皮膚和床單位清潔、干燥。做好皮膚護理，按摩受壓部位，必要時臥氣墊床。對癱瘓肢體防止肌肉萎縮和足下垂，保持良好體位。應給患者定時翻身拍背，如痰液黏稠則行霧化吸入，必要時做好氣管切開手術準備[1,2]。室內定時開窗通風換氣，保持空氣清新，限制探陪人次，保持環境安靜、整潔。鼓勵患者早期進食，不能進食者鼻飼供給營養，觀察記錄大便顏色、性質和量，以及有無嘔吐、腸鳴音亢進，鼻飼前抽吸胃內容物，以判斷是否有胃出血發生，發現異常，立即報告醫師及時處理。

4 討 論

高血壓腦出血的病死率近年已有所下降，但多數人統計在40%～50%左右，本組病例出血量均＞25mL，病死率為20%，應該說是很低的。我們認為顱內血腫微創清除術操作簡便，安全有效，創傷小，可迅速實施，為搶救患者爭取了時間，尤其是對于年老體弱者，同時該方法對深部腦組織損傷小，血腫清除迅速、徹底，各種并發癥得以避免。術后嚴密觀察、細心護理、醫護密切配合，防止各種并發癥的發生等是保證手術成功的重要方面。該手術費用低、患者恢復快，極大地提高了患者的治愈率，降低了致死致殘率。

[1] 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] 芮德源.腦血管病基礎與臨床[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社,1995:533.