宮頸妊娠1例臨床分析

郝瑞鳳 殷曉嵐

（內蒙古烏拉特前旗人民醫院，內蒙古 烏拉特前旗 014400）

宮頸妊娠是一種較為罕見的異位妊娠約占妊娠總數的1/2500～1/1800，占異位妊娠的1/100～1/50[1]。臨床常因誤診為宮內妊娠行刮宮術引起嚴峻出血、休克而危及生命，治療要害在于早期診斷、及時處理。

1 病例資料

患者30歲。“因剖宮產術后16個月，停經40余日，陰道不規則流血16d伴陰道大量出血1h”入院，患者自述3個月前因停經45d予以藥物流產，后因宮內殘留用藥物治療，自述復查彩超未見異常。16d前因陰道少量出血伴惡心就診外院，B超提示：子宮下段見范圍為2.6cm×0.7cm液性回聲，宮腔內回聲雜亂，宮頸口上方見大小約0.4cm×0.3cm大小的囊性回聲，附件（-），診斷為不全流產。外院予以藥物流產，2d前口服米非司酮片共150mg，服藥后，陰道出血較前稍多。2h前口服米索前列醇片0.6mg，1h后出現陰道大量出血，色鮮紅，伴暗紅色凝血塊，就診我院。入院后查體:面色蒼白，生命體征尚平穩，婦科檢查：外陰已婚未產型，見陰道有暗紅色血塊，宮口松弛，見活動性出血，宮頸膨大呈桶狀，質軟，頸管內見大量凝血塊，宮體稍大，雙附件未見異常。當即行清宮術，探測宮腔深11cm，在擴張宮口時即發生出血，量較多，急給縮宮素肌內注射及靜脈滴入，予以米索前列醇片200μg直腸給藥，陰道出血減少，清出組織內可見少量絨毛組織。于清宮后1小時40分再次陰道大量出血伴血塊，量約400mL。予補液、止血、輸血，復查彩超示：宮腔未見異常回聲，宮頸管內約3.8cm×2.3cm的不均質回聲，宮頸妊娠不除外。治療方法:立即行宮腔及陰道紗布填塞術，術后36h輕輕撤去紗布，陰道少量出血。血β-HCG＞1920.22mIU/mL，給予甲氨蝶呤75mg肌內注射，1周后重復用藥，共用MTX 3次，陰道出血停止。同時給予米非司酮50mg，口服，Bid，連用6d。病理回報：大量蛻膜和極少量絨毛組織。反復查B超見宮頸管內約4.5cm×3.1cm的不均質回聲一直變化不大，考慮宮頸妊娠。停藥1周后，血HCG：112.3mIU/mL，停藥后45d月經復潮，經量正常，經期7d。復查彩超示：宮頸管內約3.5cm×3.0cm的不均質回聲。2次月經周期后復查彩超，提示宮頸管內約3.5cm×3.0cm的不均質回聲伴強回聲，考慮機化期。

2 討 論

宮頸妊娠即指受精卵種植在宮頸管內，組織學內口水平以下，并在該處生長發育。宮頸妊娠是異位妊娠中發病率很低，但又是很危險的妊娠類型。宮頸妊娠發生率為1∶1000～1∶56200，多見于經產婦[2]。宮頸妊娠占異位妊娠數的1∶100～1∶50[1]，占足月活產數的1∶1 000～1∶50000[3]。宮頸妊娠不及時診斷，延誤到妊娠8～10周，可以發生大量陰道出血，或是當誤診為一般先兆流產或不可避免流產而行刮宮術時，引起致命性大出血，有時迫不得已而須將子宮切除。近10年，由于有了B超診斷，血β-hCG的定量測定，異位妊娠的藥物治療以及動脈栓塞止血等先進技術，使宮頸妊娠的診斷和治療有了極大的改觀。

2.1 病因

宮頸妊娠的病因至今不明。目前認為主要有以下3個原因：①受精卵運行過快，在通過宮腔時尚未具有種植能力，或子宮內膜尚未完全成熟而進入宮頸管，并在該處種植、分裂。②宮腔內膜面瘢痕形成或粘連，使受精卵不能在子宮內著床。內膜粘連常發生于有反復人工流產、剖宮產、因產后胎盤殘留而刮宮者，刮宮常常是導致宮頸妊娠的重要原因。③子宮發育不良、內分泌失調、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。Hung等[4]分析了1989至1994年中的11例宮頸妊娠病例，其中10例有人流史或剖宮產史，僅1例為首次妊娠。因此流產或刮宮史與此病的發生有密切關系，加強婦女生殖健康宣教，降低流產率，尤其是瘢痕子宮的妊娠率，可降低宮頸妊娠的發病率和孕產婦病死率。

2.2 宮頸妊娠的診斷及其臨床特征

①多見于生育年齡婦女的經產婦，常有人工流產史，有停經及早孕反應，主要癥狀為無痛性陰道流血，一般是由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。②婦科檢查發現宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍，邊緣薄，外口的擴張程度與孕卵的著床部位有關。上方為正常大小的子宮，子宮呈葫蘆狀；妊娠物完全在宮頸管內，分段刮宮，宮腔內未發現任何產物。另外在手術時發現擴宮頸時患者有特殊疼痛，或刮宮時有不可控制的大出血，也應考慮宮頸妊娠可能。

2.3 B超檢查是早期診斷宮頸妊娠的主要方法

在臨床實際工作中易誤診為難免流產，有大量流血難以控制的，經常發生在誤診刮宮時，因此凡生育年齡婦女，有不規則陰道流血者應該常規B超檢查，B超檢查可以發現宮腔空虛，妊娠物位于宮頸內口下膨大的宮頸管內，且內口閉[5]，可以診斷為宮頸妊娠，以有利于減少處理難度。診斷：根據上述病史及臨床表現，一般即能作出宮頸妊娠的診斷。但臨床上能在手術前即作出診斷的例子比較少見，這可能是因為本病比較少見，所以醫師往往很少考慮到宮頸妊娠的可能，這些患者停經后，較早出現陰道流血，常誤診為宮內妊娠流產，此時宮頸組織破壞很淺，故單做刮宮處理就可以，所以有些宮頸妊娠是沒有得到明確診斷的。

2.4 宮頸妊娠的治療

宮頸妊娠由于受精卵著床于纖維組織為主的宮頸部，其胚胎和絨毛組織因局部張力高，常被擠壓致供血不足，故妊娠一般很少維持至20周[6]。宮頸妊娠雖然發病率低，但病情兇險，處理時要權衡利弊。早期宮頸妊娠患者（孕12周以前），滋養葉細胞侵入宮頸壁不深，可采用藥物保守治療，本文中患者孕40余日，吸宮后采用紗布條填塞宮腔及宮頸，保守治療成功。早期診斷、早期保守治療，盡可能保留子宮，提高生活質量。若MTX治療無效或陰道大出血時，首選子宮動脈栓塞，無條件則在宮頸環扎、球囊或紗條壓迫、子宮動脈下行支結扎止血措施下，行鉗刮術，若已發生出血性休克，保守治療無效，為搶救患者生命可果斷采用全子宮切除術。總之，隨著診斷及治療技術的提高，使宮頸妊娠的早期診斷得以實現，其治療手段也已由單純的全子宮切除發展到了多種方式聯合應用的保守治療，即減少了病死率，又保留了生育功能。

[1] 姚玉蘭,邵敬於.宮頸妊娠的診治[J].實用婦產科雜志,1996,12(4):173-174.

[2] 丁曼琳.婦產科疾病診斷與鑒別診斷[M].2版.北京:人民衛生出版社,2002:169-170.

[3] Hsu JJ,Chiu TH,Lai IM,et al.Methotrexate treatment of cervical pregnancies with different clinical parameters[J].J Reprod Med,1995,40(3):246-250.

[4] Hung TH,Jeng CJ,Yang YC,et al.Treatment of cervical pregnancy with methotrexate[J].Int J Gynecol Obstet,2006,53(3):243-247.

[5] 林美芳,謝紅宇,朱曉云.剖宮產切口疤痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監測[J].中國臨床醫學影像雜志,2006,5(1):10

[6] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:111.