急性硬膜下血腫預后的臨床分析

施 陽 陳 浩

（1 吉林省吉林中西醫結合醫院神經外科，吉林 吉林 132012；2 吉林市中心醫院心二科，吉林 吉林 132000）

急性外傷性硬膜下血腫病殘率與病死率較高，而根據臨床有關指標評估預后的研究則較少。現將我院2009年7月至2011年3月收治的400余例腦外傷的患者中經CT確診的137例急性硬膜下血腫患者的有關臨床指標和預后資料，應用統計學方法進行分析研究。目的在于探討評估急性硬膜下血腫患者預后的有關臨床指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男94例，女43例。年齡14～80歲，平均52歲。致傷原因：墜落傷38例，打擊傷12例，砸傷7例，擠壓傷2例，交通事故傷78例。

1.2 硬膜下血腫發生部位：

額葉27例，顳葉64例，頂葉12例，枕葉7例，后顱窩5例。其中血腫波及兩個或兩個以上部位109例，合并顱骨骨折60例，顱底骨折34例，腦挫裂傷97例，硬膜外血腫8例，腦內血腫19例，蛛網膜下腔出血12例，胸腹部復合傷11例，其中四肢或肋骨骨折9例。

1.3 治療方法

①手術治療：a.鉆孔沖洗引流術；b.骨窗或骨瓣開顱術；c.顳肌下減壓或去骨瓣減壓術。②非手術治療。

1.4 與預后有關的因素

①年齡：年齡大者病死率高，年齡＞60歲者病死率達48%。②血腫部位：血腫累及兩個或兩個以上腦葉的，半數以上恢復不良，病死率高達67%，而后顱窩血腫病死率高達38%，血腫局限于枕葉或頂葉者，60%患者恢復良好，病死率僅11%。③ 血腫量：血腫量＞50mL以上者，38.9%恢復不良，22.1%死亡，血腫量＞80mL以上者，病死率高達49.2%。④雙側瞳孔大小及瞳孔對光應：入院時雙側瞳孔等大、直接與間接光反應存在者，恢復較好。入院時一側瞳孔散大，直接與間接光反應遲鈍或消失者，43%恢復不良。病死率為11%。入院時雙側瞳孔散大，直接與間接光反應遲鈍或消失者，預后差，病死率高達71.2%。⑤GCS昏迷指數：積分15分為正常，14～12分為輕度昏迷，11～9分為中度昏迷，8分以下為重度昏迷，7～4分預后極差生存難卜，3分以下罕有生存。⑥受傷至治療時間及病情進展速度：時間越長、病情發展越快者預后越差；反之預后相對較好。⑦合并其他部位損傷：如胸腹部損傷、骨折者；合并周身器質性疾病：如高血壓、糖尿病、心肺功能不全、休克、急性腎衰、周身感染等疾病者，都會加重傷情，影響預后。⑧術前頭顱CT中線偏移程度、血腫量及血腫厚度。偏移＞1cm者預后不良。⑨并發癥：應激性潰瘍、肺部感染、電解質紊亂、代謝紊亂等。

2 結 果

本組137例患者中，出院恢復良好93例，輕殘或重殘23例，死亡21例，總病死率為22.6%。其中經手術治療98例，術后死亡11例，手術病死率為11.2%。

3 討 論

硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害，發生率約為5%，占顱內血腫的40%左右。根據出血來源的不同又分為復合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫。前者系因腦挫裂傷、腦皮質動靜脈出血，血液積聚在硬腦膜與腦皮層之間，病情發展較快，可呈急性或亞急性表現。有時硬膜下血腫與腦內血腫相融合，導致顱內壓急劇增高，數小時內即形成腦疝，且多呈特急性表現，預后差。而單純型系因橋靜脈斷裂所致，出血相對緩慢，血液積聚于硬腦膜與蛛網膜之間，病情發展常呈慢性，腦原發傷較輕，預后較好[1-3]。

急性硬膜下血腫大多為復合型，故臨床表現酷似腦挫裂傷。所不同的是進行性顱內壓增高更加顯著，超過了一般腦損傷的腦水腫反應的程度和速度，因此急性硬膜下血腫病情發展急重，尤其是特急性發作，病死率可高達20%～70%以上[4]。

針對患者年齡、性別、受傷至入院時間、入院時GCS昏迷指數、硬膜下血腫的部位、血腫量、雙側瞳孔變化及瞳孔對光反應、病理反射、治療方法、術前頭顱CT中線偏移程度、血腫量及血腫厚度、并發癥等臨床指標和患者預后，予以綜合分析后表明：CT征象、GCS評分、瞳孔變化、血腫量、手術時機和并發癥是評價急性硬膜下血腫預后的可靠指標。其中術前頭顱CT中線偏移程度、血腫量及血腫厚度、傷后手術時間和并發癥與預后有關，但不是主要影響因素。而急性硬膜下血腫患者入院時GCS昏迷指數和瞳孔大小、對光反應則是評估患者預后的重要因素。意識障礙的有無及深淺程度、時間長短和演變過程，是分析病情輕重的重要指標，GCS昏迷指數則是表現意識狀態的客觀指標，而瞳孔大小和光反應異常是顱腦損傷的重要體征，不僅具有定位價值，而且對于評估預后也有重要意義。因此綜上所述：根據相關指標評價急性硬膜下血腫患者的預后將對患者的治療起到積極作用。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998.

[2] 劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫出版社,1992.

[3] 孟廣遠.神經外科疾病診斷和鑒別診斷[M].北京:人民衛生出版社,1990.

[4] 江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999.