低氧血癥使用呼吸機的護理進展

雷艷玲

（廣西興安縣人民醫院護理部，廣西 興安 541300）

呼吸機是醫院常用的急救設備，可以代替、控制或者改變人體的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減少呼吸的消耗，節約心臟儲備能力。低氧血癥作為呼吸科常見的危重癥之一，危及患者的生命，針對性的護理干預措施可以提高患者的依從性和治療效果。筆者就呼吸機治療低氧血癥的護理現狀綜述如下。

1 呼吸機的護理

呼吸機的護理是成功治療的基礎。密切觀察呼吸機的運轉和各項指標，如有報警及時處理。面罩漏氣[1]是呼吸機治療時最常出現的問題，其與面罩位置不當、固定帶過松和面罩與患者臉型不適合等因素有關。所以重要的是要選擇適合患者臉型的質地好的硅膠面罩，戴面罩時，固定帶松緊合適，使漏氣量最小，以不漏氣為好。其次，關注參與患者循環的呼吸管道的消毒與處理，保持各管道的通暢清潔，目前多采用有效氯消毒液浸泡消毒，同時注意觀察氣道壓力顯示。若出現低壓報警，應考慮管道破裂、面罩大量漏氣、連接不嚴、自主呼吸弱等；若出現高壓報警，提示有氣道痙攣、人機對抗、呼吸道分泌物多痰液堵塞，應立即吸痰[2]。

2 戴機前護理

根據患者的病情及肺功能的情況設置模式及參數。戴機前確認呼吸機及其管道處于清潔無菌狀態，檢查電源及確保呼吸機功能完好。向患者詳細講解呼吸機治療的意義，使用呼吸機的正確方法，消除患者的顧慮。呼吸機須提前消毒[3]，呼吸機任何部位禁用含酒精成分的消毒液清潔或熏蒸消毒以防老化[4]。做到病室清潔衛生。治療時患者取合適臥位[5]，頭稍后仰，盡量避免平臥位以減少食物反流，保持氣道通暢。

3 上機時護理

3.1 基礎護理

①一般病情護理：監測患者的意識、體溫、心率、呼吸、血壓、出入量以及SpO2、血氣分析、血生分檢查、血常規等項目。同時應密切觀察患者皮膚色澤的變化，自主呼吸的頻率、節律與呼吸機設定的頻率是否同步。②保持呼吸道通暢：a.吸痰：鼓勵患者主動排痰，痰液黏稠者，須多飲水。對于咯痰不利、無力咳出的患者可以使用背部叩擊、體位引流或者吸引器吸引協助排痰，嚴防因吸痰刺激引發嗆咳，而致積痰大量上涌或脫管。注意觀察口鼻分泌物，按需適時吸痰，先氣道后口鼻，頻繁或者定時吸痰會導致不必要的氣管黏膜損傷。連續多次吸痰之間要充分的給予純氧吸入以增加氧的儲備。b.加強氣道濕化：有效的氣道濕化也是保證呼吸道通暢，保護呼吸道黏膜纖毛及腺體功能，預防肺部感染的一項重要措施[6]。用語言及肢體語言指導患者盡量使用鼻腔呼吸，不要張口呼吸。對患者使用呼吸機期間出現的口咽干燥等不適，可以采用呼吸機加濕器內裝適量滅菌蒸餾水，溫度保持在32～37℃，用微量泵持續注入濕化液能將濕化液穩定緩慢而持續地注入呼吸道[7]，可根據季節、室內溫度、濕度來調節濕化器溫度[8]，對于濕化液的量可根據痰液的黏稠度來調整。美國呼吸治療學會已不推薦將生理鹽水作為常規氣道濕化液。濕化罐的水不能低于水位線，或者還可以間斷斷開呼吸機讓患者飲水[9]、輔助空間加濕器。

3.2 心理護理

心理護理是保證機械通氣成功不可忽視的重要環節。患者在使用呼吸機是會出現如下不良情緒：①緊張、恐慌：患者對病房環境、工作人員的陌生、許多儀器設備、各種導線、導管的使用和連接以及氣管插管的痛苦和機械通氣語言溝通障礙，對氣管插管術不正確認識而產生強烈的緊張、恐慌焦慮心理。②悲觀、消極：患者對自己的病情缺乏足夠的了解，沒有獲知有效資源的途徑，認為自身的疾病隨時會有生命危險。③抗拒、排斥：有的患者對呼吸機的使用存在認識誤區，擔心一旦用上會產生依賴，難以脫機，所以不愿意或拒絕使用；或者因為受到經濟原因的困擾，不愿意使用呼吸機。這些不良心理都可能引起呼吸不同步，產生人機對抗，增加耗氧量，加重病情。護理人員應充分理解、尊重關心他們，以親切、誠懇的態度對其逐漸進行心理疏導，必要時配合非語言方式如面部表情、手勢、手寫交流等，向其講解相關的知識，呼吸機的工作原理，介紹成功病例，使患者認識到使用呼吸機的必要性、注意事項，消除不良情緒，增強其戰勝疾病的信心，告訴患者在治療期間按自主呼吸節律，放松、平靜的呼吸。有文獻推薦患者可以先做縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉[10]引發呼吸機的呼吸頻率和深度。

3.3 飲食護理

使用呼吸機的患者一般全身情況較差，處于高代謝狀態。合理的補充營養可以改善呼吸肌的功能，緩解呼吸機疲勞，增加機體脂肪和蛋白質的儲存水平，增強機體免疫力，使患者康復得到能量保證，是重要的輔助手段之一。飲食上應給予患者高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需避免糖分及高碳水化合物的過多攝入，因為過多攝入糖會使機體二氧化碳產量增加，加重呼吸衰竭[11]。

4 撤機后護理

長時間依靠呼吸機支持呼吸的患者，會產生呼吸肌力下降，并對呼吸機有較強的心理和機體依賴性，一旦撤機，往往會不適應。患者治療后病情穩定，呼吸功能明顯改善，感染控制及血氣分析指標符合撤機標準[12]，但是若在撤機過程中出現呼吸急促、心率加快、大汗等癥狀時，提示不能完全撤機，應繼續呼吸機治療。脫機后護理人員需要正確指導患者自主呼吸，教會患者進行呼吸功能鍛煉。如呼吸操、縮唇式呼吸、橫膈式呼吸[13]，以增強肺活量，消除患者對呼吸機的依賴心理，促進患者早日康復。同時，此階段患者處于高代謝狀態，充足的營養支持也是患者成功撤機的保證[14]，否則肋間肌因為營養不良而被分解消耗使治療功虧一簣。

5 呼吸機并發癥的護理

呼吸機在發揮治療作用的同時，破壞了正常的呼吸道生理屏障，也改變了機體正常的呼吸生理、血流動力學及重要臟器的供血等，因而容易引發各種并發癥。總結一下，機械通氣[15]常見的并發癥包括兩個方面，與人工氣道有關的并發癥主要有氣道損傷、導管堵塞、氣管黏膜潰瘍等；呼吸機通氣支持直接引起的并發癥主要有通氣不足、通氣過度、氣壓傷等。常見的如下：①腹脹[16]是無創呼吸機最常見的并發癥，主要是反復吞氣，或者上氣道內的壓力超過食管賁門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃內。護理：囑患者閉口用鼻平靜呼吸，減少吞咽動作，或者配合用小茴香熱敷腹部及腹部按摩以刺激胃腸蠕動[17]。必要時胃腸減壓。②呼吸機相關肺炎：呼吸機管路的污染[18]是導致呼吸機相關性肺炎的重要外源性途徑，其次，機體的免疫力下降、胃內PH下降等都會引發相關性肺炎[19]。因此嚴格無菌操作，每天用500mg/L有效氯消毒液浸泡管道30min～1h，再用無菌水徹底沖洗干凈。并時常清除管道內的冷凝水，防止倒流。濕化瓶內的蒸餾水每日更換。③壓迫性損傷：患者持續使用面罩，使得鼻翼兩側及面部皮膚血液循環受壓出現循環障礙，導致面部皮膚紅腫、疼痛甚至破潰。護理：可間斷松開面罩固定帶，在易摩擦的部位用凡士林涂抹保護皮膚，保持局部皮膚清潔。

6 小 結

加強呼吸機使用前后的護理工作，對高危患者的病情變化要細心觀察，其是決定呼吸機是否順利工作的關鍵。要求護理人員在日常工作中熟練掌握呼吸機相關的操作技能，調整適宜的呼吸機參數、模式，精心的指導患者配合醫生實施相應的治療，達到良好的人機配合；加強呼吸機管理，重視患者病情變化，從而可以更好的避免并發癥狀的出現，有效改善患者的低氧狀態，提高生活質量水平。

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