高血壓藥物治療進展

于 萍

（吉林省白山市八道江區道清煤礦職工醫院，吉林 白山 134309）

高血壓是臨床常見的心血管疾病，根據2008～2009中國心血管病報道，我國高血壓患者2億，這個數字是令人觸目驚心，足以表明防治高血壓形勢嚴峻。高血壓患者往往合并≥1個其他心血管危險因素或靶器官損害，嚴重影響我國居民的身體健康。高血壓一旦確診就要終生堅持治療。本文將就高血壓的治療進行探討，綜述如下。

1 一般治療

高血壓的治療主要是降壓，使血壓穩定在患者可以耐受的水平，防止并發癥的發生及惡化。高血壓的治療原則上是對每個患者采用針對性的治療方案，WHO-ISH認為，任何一類均可作為高血壓的初始治療藥物，藥物的使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、α-阻滯劑，一般從最小劑量開始，用藥一般每天1次，以防止靶器官的損害，國內許多臨床實踐及實驗表明，2/3以上的高血壓患者需要聯合多種降壓藥物使血壓穩定達標?，F被臨床證實有效的聯合用藥組合有：利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，利尿劑+β受體阻滯劑，鈣拮抗劑(二氫吡啶類)+β受體阻滯劑，鈣拮抗劑+利尿劑，α受體阻滯劑+β受體阻滯劑，鈣拮抗劑+ACEI或ARB。采用聯合用藥能有效避免長期大劑量產生的副作用，在治療過程中，應逐漸摸索一個有效最小劑量，以減少藥物的副作用。在血壓平穩控制1～2年后，可以根據患者情況減少藥物的品種和劑量。

2 高血壓并發癥的降壓治療

2.1 腦血管病降壓目標

由于高血壓的原因，腦血管的自身調節功能下降，腦血流減少，所以需要更高的血壓來維持血流的流動。在臨床上，針對不同的腦血管疾病而采用不同的降壓藥物。對于缺血性腦卒中患者，臨床首選CCB尼莫地平，主要是因為尼莫地平能選擇性擴張血管，無盜血的現象，在增加腦血流量的同時不影響腦代謝。對于腦動脈硬化患者，降壓目標為140～150/90～100mmHg，腦梗塞急性期患者不宜降壓治療，一般認為，收縮壓180mmHg，甚至達220mmHg才需要進行降壓治療，對于急性期是否需要降壓目前沒有一致的觀點。腦梗塞慢性期治療的目的主要是預防再次復發，控制好血壓是基本的要求，血壓一般控制在140～160/90～100mmHg為宜，原血壓偏高但未達標者，建議降至120/80mmHg左右，并堅持長期服藥。應選用既有良好降壓效果又有擴張腦血管作用的藥物如ACEI卡托普利，或以ACEI和利尿藥聯用[1]。

2.2 冠心病降壓目標

高血壓是冠心病發病的一個重要的危險因素，合并冠心病的發病率是正常血壓者的2～4倍。在臨床上，高血壓合并冠心病病人的降壓藥物的應用應全面分析患者的基本情況進行科學合理的選擇。多數學者認為將收縮壓控制在85～90mmHg最為理想。適當的降壓可降低左心室負荷，改善心肌缺血的情況。對于冠心病患者首選長效CCB與β-阻滯劑。CCB可擴張血管，降低外周力，降低心肌耗氧量，擴張冠狀動脈，改善側支循環等。原發性高血壓可選用非洛地平5mg，1次/d，血壓控制良好的患者每日服用75mg阿司匹林可預防心肌梗死。β-阻滯劑能有效預防心源性猝死和再梗死的發生。

2.3 糖尿病降壓目標

高血壓在糖尿病人群的患病率大約在40%～55%，糖尿病是一組以血糖水平升高為特征的代謝性疾病群。糖尿病合并高血壓心血管風險大于一般的高血壓患者，大多數學者認為血壓的控制目標≤130/80mmHg，這樣能夠減少發生腎病的危險性。但是同時有可能增加冠心病死亡率和腎臟損害。一般藥物多采用ACEI、CCB。ACEI可減慢腎病進展，減慢血壓正常的Ⅰ型糖尿病患者視網膜病變的進展。

2.4 腎臟疾病降壓目標

長期的高血壓可導致腎功能障礙，而腎功能障礙又可引起高血壓加重，導致惡性循環發生。因此適當的降壓可以緩解腎臟疾病的發展，大多數學者認為，血壓降到150～160mmHg為宜。對腎功能不全者，首選CCB，其次為ACBI（如內生肌酐清除率＜30mL/min應禁用），亦可采用α受體阻滯劑。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意低血容量或病情晚期可使腎功能惡化[2]。

3 高血壓急癥的降壓目標

高血壓急癥包括高血壓腦病、急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭。在某些誘因作用下血壓突然和顯著升高（BP≥180/120mg），同時伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征[3]。高血壓急癥治療原則是迅速降壓和控制性降壓。降壓治療是將血壓逐步降低血壓，降至安全范圍，一般在160/90mmHg左右穩定病情，防止靶器官損害。常用降壓藥物有①利尿劑②受體阻滯劑。常用的藥物有拉貝洛爾，可用于急性心力衰竭以外的各種高血壓急癥，每10min靜注20～40mg能逐步將血壓降低到預定的目標值，達標后改用口服；或用0.5～2mg/min持續靜滴也能有效逐步降壓[4]。③血管擴張劑。主要應用藥物為硝普鈉。松弛血管平滑肌，有效且快速降壓并能降低左右心室的前負荷，減少心肌耗氧量。④硝酸甘油。比較適用于伴冠心病、心絞痛和心功能不全者。此藥使用方便、血壓下降平穩。是高血壓急癥的首選藥物。

[1] 王學夫,龍登毅.高血壓主要并發癥的藥物治療方案選擇[J].中國藥房,2008,19(26):2069-2070.

[2] 韓玉玲.高血壓治療要點分析[J].臨床合理用藥,2011,4(2B):68-69.

[3] 鄭德力,孫得玲.高血壓急癥的診斷及治療[J].中國傷殘醫學,2011,19(5):63.

[4] 施仲偉.高血壓急癥的診斷和治療[J].內科急危重癥雜志,2004,10(2):57-59.