血液病的中醫辨證研究進展

劉鳳霞 張 弘

（1 吉林財經大學醫院，吉林 長春130117；2 河北醫科大學中醫學院，河北 石家莊 050091）

現代中醫血液病學包含的內容已超越了《中醫內科學》的“血證”范疇，涵蓋了現代西醫數十種血液病，與傳統醫學的“血證”、“內傷發熱”、“虛勞”、“積聚”、“瘰疬”等內容有很多交叉[1]。基于對病機的認識有所不同，因此在臨床對于血液病出現了多種不同的中醫辨證方法。

1 整體中醫辨證

祖國醫學對血液病的辨證尚無系統論述，目前仍在探討，但現代臨床辨證關鍵離不開臟腑和邪正虛實。對于與血液病關系密切的臟腑主要圍繞在脾、腎、心。疾病屬虛屬實，是因虛致病，還是因病致虛，亦無定論[2]。血液病的診斷與治療有其自身的特點和規律，根據臨床表現，運用四診、八綱理論對血液病進行整體辨證。

1.1 圍繞心、脾、腎的臟腑辨證

脾腎為本：腎藏精、骨生髓，精血同源，精能化血，脾乃后天之本，腎之精氣亦賴于后天的滋養與補充，且脾為氣血生化之源，可見此病與脾、腎兩臟損傷關系最為密切，為疾病的根本[3]。

心主生血：此觀點批評了“髓主生血”理論的謬誤，強調了“心為造血器官”。認為血液病的病理變化過程總體是以心火功能為中心演化的。 “血病即火病矣”，也就是心火過亢與血熱（毒）妄動、心火不足與造血能力不足、心火功能紊亂與病態造血三方面的中心病機相互影響、相互轉化，最終導致全身臟腑、經脈功能的紊亂[1]。

1.2 病機關鍵是邪正交爭的八綱辨證

在血液病中八綱辨證的特點是以虛實為總綱，結合寒熱、陰陽辨證，其中較少涉及表里。

正虛邪實：正氣不足，熱毒侵襲，傷及營陰，氣血不足，氣滯血瘀，脈絡瘀阻[2]。瘀血是最主要的致病因素[4]。

正虛伏邪：先天已有胎毒內伏，復感瘟毒，邪毒侵襲，由表入里，直中骨髓，傷精耗血而發病[5]。或 “火伏少陰” ，“心主生血”的少火乏力，伏火乘虛而入，火性炎上，伏于少陰心脈，就形成中醫血液病的總病機[1]。

2 先辨病再辨證

也有人認為血液病由于病因與發病機理不同，其治療角度與結局大有差異。因此，不能用同一病證名概括，也不能依據臨床癥狀的輕重來概括[6]。因此現代血液病臨床出現了先辨病再辨證的辨證特點。基本要點一是針對臨床癥狀與體征，二是注重實驗檢查[7]，將臨床病期階段、治療與辨證結合起來。辨證與辨病是密切相關的，只要在辨證的基礎上辨病，在辨病的范圍內辨證，就能體現中醫獨特的理論體系。

2.1 血液淋巴腫瘤性疾病

對于血液病辨病治療，研究最多的是惡性血液病，尤其是對于白血病的辨證治療，現代臨床研究最多。

血液淋巴腫瘤性疾病歸屬“癌瘤、惡病”病類[8]。據血液病的臨床表現一般認為惡性血液病的中醫診治可以參考“虛勞”、“急勞”、“熱勞”、“血證”、“溫病”、“瘕”這些病證[9]。其中白血病當屬中醫“急勞”、“血證”、“溫病”、“癥積”等范疇[5]。淋巴瘤為惡性痰核屬于中醫痰核或瘰疬范疇[8]。

邪毒是惡性血液病的基本致病因素，正氣虛弱是其發病的內在原因。總的病勢是邪毒漸盛正氣漸虛。邪毒致病力強，侵犯人體，一開始即可出現里熱熾盛的表現。邪毒具有陽熱熾盛的特性，最易傷人陰精，故臨證常見陰液虧虛表現，邪毒傷陰嚴重則可致陽氣的化生不足而成陽虛，終至邪毒熾盛而正氣虛極而成陰竭陽亡之勢[9]。

以白血病為例進行辨證：有從總體將白血病分為氣陰兩虛、熱毒熾盛、瘀毒內蘊[10]。或僅分為溫熱熾盛和氣陰兩虛型[11]。也有將白血病再細分為急性、慢性后進行辨證。如將急性白血病歸納為溫熱型、毒熱型、痰熱型、氣陰兩虛、血虛熱伏型、陽虛精傷型[2]。唐由君用中藥復方與化療相結合的方法則將急性白血病分為氣陰兩虛型、氣血雙虧型、熱毒熾盛型、脾腎兩虛型等四型[12]。潘習龍將慢性粒細胞性白血病分為血熱毒盛、腎陰虧虛、氣血兩虧三型[13]。

2.2 貧血

貧血性疾病歸屬“虛勞”病類：提出“兩分法”辨證[8]：①外周性貧血疾病（“血勞”）：血勞乃氣血 (外周血) 虛損勞傷所致，病位在血(脈) ，與后天之本脾密切相關，從脾 論治；②骨髓性貧血疾病（“髓勞”）：髓勞乃精血( 骨髓血) 虛損勞傷所致， 病位在( 骨)髓， 與先天之本腎相關，從腎論治。

再細分如對再生障礙性貧血，隨著疾病的變化，日久病邪傷及絡脈，引起絡脈瘀血阻滯[14]，則按虛實夾雜氣虛血瘀辨證。

2.3 骨髓增殖類疾病

骨髓增殖性疾病歸屬“積聚” 病類：①鑒于真性紅細胞增多癥、特發性血小板增多癥等疾病特點乃血細胞增多、脾臟腫大，易于并發血栓，其發生與瘀血內阻相關，多系實證。病位在血脈，廣義歸屬于“積聚” 范疇，因此按積聚辨證。②脾功能亢進癥從中醫證候學角度分析認為與慢性骨髓纖維化頗為相似，具備虛勞與瘕積雙重表象，亦可以參照此予以辨治[8]。

2.4 出凝血疾病

出凝血疾病歸屬“血證”病類，進而依不同部位出血而行二級診斷為鼻衄、齒衄、嘔血、 咳血、尿血、便血、紫斑等[8]。原發性血小板減少性紫癜出血部位多樣可依據不同出血部位辨證；過敏性紫癜其發病多由內外合邪所致，風熱之邪損傷腎絡，血溢脈外，辨證要點為血證風熱傷腎[15]；彌漫性血管內出血，病位在絡，血證絡脈瘀阻為其辨證關鍵。

3 先辨病二辨病程再辨證

現代血液病范圍廣、臨床表現復雜，因此有學者在對血液病辨病的基礎上，將臨床表現與臨床病期階段結合起來進行辨證。

仍以白血病為例將疾病整個病程進行分期辨證主要是：①疾病早期或緩解后復發期：邪實而正氣未虛時；②疾病中期：處于邪正斗爭，正氣漸虛而邪氣尚實；③化療期多為氣陰兩傷，脾胃氣虛。④疾病晚期、化療后期：正氣虛而邪氣盛或全身衰竭期[10]。

對白血病某個特定時期進行辨證：①對經放化療治療殘留白血病的認識：機體處于“余邪未盡”“衰其大半”之時。由于化放療毒性作用大傷元氣，因此中醫將殘留白血病辨為邪毒內伏，氣陰兩傷[5]；②對白血病緩解期是正氣虧損，氣陰不足，余邪未凈而內伏營血之虛實相兼階段[16]；③白血病感染發熱期，一般把發熱分成邪郁肺衛和邪伏營血兩大類。邪郁肺衛癥狀相對較輕；邪人營血較重。

4 結合西醫診斷辨證

中醫結合現代診斷手段進行辨證是在臨床收集辨證素材過程中，用現代科學手段，探尋各種證的微觀檢測指標，并用微觀指標認識和辨別證[17]。主要通過臨床表現加實驗室指標：①外周血象；②骨髓象；③骨髓病理；④腦脊液病理；⑤超微結構觀察；⑥白血病細胞免疫分型；⑦染色體；⑧微循環學將其分型[7]。

具體如將白血病按照實驗室綜合指標分為氣陰兩虛、毒熱熾盛、瘀血痰結三型[7]。將再生障礙性貧血圍繞T淋巴細胞亞群分氣血兩虛、腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛四型，依次序Th、Ts改變[18]。免疫性血小板減少性紫癜圍繞T淋巴細胞亞群分血熱妄行、氣血兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、明陽兩虛五型，依順序T亞群改變加重[17]。圍繞血小扳表面相關抗體PAIgA、PAIgM 、PAIgG漸次增高分氣血兩虛型、血熱妄行型、脾腎陰虛型、肝腎陰虛五型[19]。

對于微觀分型，現代研究較多，但是存在結論不統一。微觀辨證相互矛盾之處.存在原因主要為病例數的限制、微觀辨證中的觀察指標對中醫分型有一定客觀反映.但由于機體的復雜性，一些指標只具有一定的相對特異性，因而，可能造成單一指標結論的不一致[17]。

對于中醫病因病機認識不統一，血液病的辨證中出現了不統一的辨證方法。無論從生理、病理方面還是疾病變化過程方面，血液系統疾病的發生、發展與臟腑的相關程度都存在著一定的層次。從腎辨證論治已經成了一種慣性，在一定程度上忽略了臟腑之間關系的辨證，準確把握五臟的相互關系辨證才是真正把握了疾病的整體辨證[14]。而針對細胞等指標變化的辨證，還不能將其作為可辨證的直接依據，這種需要轉化的過程就是建立氣血、臟腑的變化與骨髓和血細胞變化的對應關系。

[1]田勝利.從“邪伏少陰”論血液病的辨證規律及治療對策[J].江西中醫藥,2006,27(9):11-12.

[2]謝天亮.白血病的中醫論治[J].基層醫學論壇,2008,12(11):1018-1019.

[3]唐由君.白血病的中醫命名[J].浙江中西醫結合雜志,2006,16(10):595-596.

[4]曾紅.淺析活血化淤法在慢性粒細胞性白血病治療中的運用[J].陜西中醫,2001,22(9):546.

[5]陸燦紅,李怡.殘留白血病的中醫治療思路[J].四川中醫,2000,18(1):10-11.

[6]陳信義,麻柔,李冬云.規范常見血液病中醫病名建議[J].中國中西醫結合雜志,2009,29(11):1040-1041.

[7]中華中醫藥學會內科學會血液病專業委員會.白血病中醫證型診斷標準(試行)[J].上海中醫藥雜志,2002,3(12):9.

[8]李達.常見血液病中醫病名規范化探討[J].現代中西醫結合雜志,2009,10(8):1105-1107.

[9]丘和明診治惡性血液病學術思想初探[J].遼寧中醫雜志,2010,37(8):1445-1448.

[10]郁仁存.白血病的中醫治療方案[J].中國鄉村醫生雜志,2000(1):16.

[11]寧在蘭.白血病的中醫治療與飲食調理[J].藥膳食療,2005(2):55.

[12]曹方,李彥,賈斌.唐由君治療急性白血病的經驗[J].國醫論壇,2001,16(2):11.

[13]潘習龍.中西醫結合治療慢性粒細胞性白血病24例[J].安徽中醫臨床雜志,1999,11(5):320.

[14]白玉盛,劉偉.試論血液病中醫辨治的層次觀[J].中華實用中西醫雜志,,2005,18(23):1790.

[15]吳瑛.趙健雄治療過敏性紫廁經驗[J].中醫雜志,2005,16(11):815.

[16]邵繼芳.中醫辨證施治在白血病治療中的運用[J].四川中醫,2000,18(5):55.

[17]陰宏,麻柔.血液病中醫分型的微觀辨證研究進展[J].遼寧中醫雜志,1995,22(3):141-143.

[18]麻柔.慢性再生障礙性貧血患者外周血T琳巴細胞亞群改變與中醫分型的關系[J].中國中西醫結合雜志,1992,12(3):55.

[19]楊羽飛.免疫性血小板減少性紫癜免疫學改變與中醫證候分型的關系[J].中國中西醫結合雜志,1992,12(5):263.