結節性癢疹的治療進展

劉 雄

（柳州醫學高等專科學校第一附屬醫院皮膚科，廣西 柳州 545002）

結節性癢疹也稱結節性苔蘚[1]，好發于四肢，尤以小腿伸側最常見，皮損主要表現為半球狀結節，直徑為1～3cm，頂部角化明顯呈疣狀增生，表面粗糙，質地堅實，成群或者疏散分布，有些損害可自行消退遺留有色素或者瘢痕，病程持續長。部分患者特別是青年期發病者可能具有一定的遺傳因素。另外，精神因素、昆蟲叮咬、胃腸功能紊亂、內分泌紊亂可能也與發病有關。本病病理機制不明，治療較為困難，現將近年來本病相關的治療作一綜述。

1 西醫治療

西醫方面對于結節性癢疹的治療，全身治療可選用抗組胺藥、鎮靜安眠藥等，局部治療可采用糖皮質激素封閉或皮損內注射，也可配合物理療法，如液氮冷凍或二氧化碳激光，雖然方法多，但至今沒有特效方法。

1.1 藥物治療

1.1.1 系統用藥

①抗組胺藥：現代醫學目前多傾向與變態反應說，病理表現[2]為表皮角化亢進，棘層肥厚，真皮乳頭內有與表皮垂直走形紅染的膠原，淺層血管周圍有淋巴組織細胞浸潤。結節性癢疹多見于青壯年，是一類過敏性、炎癥性皮膚病[3]，所以臨床上一般使用抗組胺類藥物口服作為基礎治療進行脫敏，但單純使用療效并不十分理想。②糖皮質激素：激素雖能短期內控制病情，但是容易復發，且長期口服可致諸多副作用。徐士興[4]認為結節性癢疹患者的激素口服應選擇晨起，此時恰好在正常激素分泌高峰過后，可避免腎上腺皮質功能的抑制。楊嫻等[5]使用強的松15mg口服，配合艾洛松霜每日一次外用，用藥后瘙癢減輕平均9天，結節消退平均為20天，有效率為53.3%。③麻醉藥：結節性癢疹病因復雜，除與變態反應有關外，神經精神因素也是誘發或加重的主要因素。利多卡因[6]的麻醉作用可迅速止痛、止癢，阻斷瘙癢、搔抓、皮損增厚的惡性循環。普魯卡因可以穩定神經纖維細胞膜，降低其通透性，對感覺神經末梢有阻滯作用[7]；小劑量可以阻止惡性刺激，對神經系統有保護作用；阻斷神經介質的釋放，改善局部微循環，促進炎癥吸收[8]。④免疫抑制劑：a.阿維A：阿維A為芳香族維A酸類藥物，具有促進表皮細胞分化和增殖，調節角質形成細胞的終末分化，抗炎及免疫調節等作用。張玉婉等[9]采用阿維 A 聯合他扎羅汀凝膠外用治療結節性癢疹，痊愈率達 32.3%，有效率72.3%，顯著優于傳統抗組胺藥鹽酸左西替利嗪（P＜0.01）。b.環孢素A：環孢素A是一種真菌肽，推測其可以抑制細胞因子釋放，又可以誘導r-干擾素及IL-4的合成，阻止表皮層細胞過度增生，所以停藥后，病情容易復發[10]。馮素英[11]報導了環孢素A對PN的治療觀察，3例頑固性PN應用環孢素A的起始劑量為3mg/kg?d，療程5～10個月，皮損逐漸消退，無新發結節出現。c.秋水仙堿：秋水仙堿治療結節性癢疹的作用機制可能與其抑制白細胞的趨化、黏附和吞噬作用[12]；抑制磷脂酶A2，減少單核細胞和中性粒細胞釋放前列腺素和白三烯及抗纖維化等有關。d.雷公藤多苷：雷公多苷片為中藥的免疫抑制劑，不僅可以抗炎、抑制遲發型超敏反應，降低毛細血管通透性，更可以抑制血單核細胞對Ⅱ型膠元的特異性增值反應[13]。顧仲明[14]采用雷公藤多苷片配合西藥治療結節性癢疹26例，并與單純西藥治療24例對照，結果痊愈率分別是61.5%和33.3%，差異有顯著統計學差異（P＜0.05），并未見不良反應。⑤抗麻風病藥：a.氨苯砜：是一種廣泛用于皮膚血管炎癥反應的藥物，可以穩定溶酶體膜，阻止溶酶體酶的作用；并且還可以阻止免疫復合物產生的化學介質吸引中性白細胞向病灶部位移行[15]。路永紅[16]以氨苯砜50mg tid和特非那丁60mg bid口服治療結節性癢疹患者30例，療程最短3周，最長8周。結果痊愈率93.3%，總有效率100%，治療過程中均未見肝腎功能損害。b.沙利度胺（又稱反應停）：[17]是一種調節免疫的藥物，具有誘導睡眠的哌啶環結構，有良好的鎮靜作用可以減輕瘙癢，促進睡眠；調節由TNF-a誘發的其他細胞因子的分泌，也可以調節產生IFN-r的CD3+細胞，有利于結節性癢疹的恢復。有分析認為本藥對結節性癢疹有效可能是其中樞鎮靜作用降低了外周瘙癢刺激感覺，并同時作用于外周皮損內增生的神經組織所致[18]。

1.1.2 局部用藥

①糖皮質激素及其復方制劑外用：如鹵米松軟膏含有鹵基結構的鹵米松屬于超強效糖皮質激素，與傳統的外用糖皮質激素制劑相比，具有快速顯著的抗炎、抗過敏、抗增生、收縮血管及止癢等作用。劉燕茹等[19]以0.05%鹵米松乳膏治療結節性癢疹，發現有效率達76.19%。②糖皮制激素皮損局部注射：皮損頑固，外搽藥療效不顯著者可考慮激素局部注射。如得寶松：得寶松注射液是較強的糖皮質激素復合制劑，每毫升含5mg倍他米松二丙酸酯及2mg倍他米松磷酸酯鈉鹽，可溶性倍他米松磷酸酯鈉吸收快，減輕疼痛及瘙癢等，微溶性的二丙酸倍他米松抑制炎癥性毛細血管擴張和成纖維細胞增生，減少膠原纖維及細胞間質的形成[20]。黃靖[21]應用得寶松注射液局部封閉治療結節性癢疹患者82例，總有效率97.6%，療效滿意，并無明顯的副作用。③聯合用藥：結節性癢疹因皮疹高度角化，常規口服藥物、冷凍治療等，一般達不到理想的療效。多藥物聯合應用，可以從多環節上抑制白細胞的趨化，相互之間有協同作用，可以降低副作用。劉訓荃等[22]以小劑量強的松、雷公藤、氨苯砜、反應停治療9例結節性癢疹患者，治愈率84.6%，未發現有嚴重的副作用。徐士興[4]采用強的松、雷公藤多苷、氨苯砜三種藥物聯合治療結節性癢疹86例，痊愈率82.6%，總有效率96.5%。

1.2 物理治療

1.2.1 二氧化碳激光

王俊才等[23]采用二氧化氮激光波長10600nm，輸出功率≥40W，治療電流13mA治療結節性癢疹40例，對結節逐個進行汽化直至完全灼除。痊愈、顯效率92.5%，有效100%，半年后隨訪僅有2例完全復發。

1.2.2 冷凍療法[24-25]

冷凍療法主要是利用深低溫使細胞變性壞死、微循環停止和血栓形成；抑制表皮突向真皮內增生導致組織壞死，以達治療目的。同時，冷凍對神經的傳導有減慢和阻滯的作用。肖金香應用液氮冷凍治療結節性癢疹46例，根據皮損大小、增厚程度決定凍融次數，一般一次治療凍融3次，每周1次，療程4周。結果總有效率93.48%，半年復發率4.35%。

1.2.3 90Sr敷貼

90Sr它發出的β射線穿透性弱，但有較強的生物電離能力，通過電離的直接作用和間接作用使病變區細胞的生物活性大分子結構遭受損害，引起DNA的斷裂和生物合成障礙，特別是對增厚性皮膚病有較好的治療效果[26]。張本法等[27]使用90Sr治療23例結節性癢疹患者，90Sr敷貼器緊貼病變皮膚，持續照射，周圍正常皮膚以鉛橡皮保護，隔日照射1次，每次6～10 GY，3次為1個療程，總劑量20～30 GY，可根據患者的反應和個體差異隨時調整劑量。結果3個療程后結節大部分自行脫落，治療過程中未發現全身性放射反應。

1.2.4 紫外線治療

較多的研究已經證明[28]紫外線照射能抑制朗格漢斯細胞抗原提呈的功能，從而抑制免疫反應；誘導T淋巴細胞凋亡，調節細胞因子的水平，從而控制炎性反應。另外研究發現，窄譜中波紫外線照射后皮膚中P糖蛋白9.5陽性與降鈣素基因相關肽陽性的神經纖維數目均發生顯著降低，表皮中神經纖維數量減少對控制炎癥反應及改善瘙癢癥狀可能起一定作用[29]。

2 中醫治療

中醫學認為其屬于“頑濕聚結”、“馬疥”等范疇，《巢氏病源?疥候》中有：“馬疥者，皮肉隱嶙，起作根蜇，搔之不知痛”的概括。中醫學認為本病多因素體蘊濕、外感風毒、蟲叮，濕邪風毒聚結肌膚，經絡阻隔，氣血凝滯等所致。

2.1 祛風止癢，解毒祛濕

中醫認為本病是由風濕熱毒聚集、氣滯血瘀而致，治療須以解毒祛濕、祛風止癢、化瘀散結為原則。丁秋允等[30]以潤燥止癢膠囊（生地黃、何首烏、制何首烏、桑葉、苦參等）聯合液氮冷凍等治療結節性癢疹46例，顯著減輕瘙癢癥狀，縮短瘙癢持續時間，有效率71.74%。

2.2 重鎮安神止癢

重鎮安神止癢法[31]是廣安門醫院經過多年臨床實踐摸索首次提出的治法，以重鎮活血法立法的重鎮活血湯治療該病患者21例與傳統搜風活血法立法的搜風活血湯對照，有效率分別是80.96%和31.58%，兩組療效有顯著性差異。分析認為結節性癢疹作為神經功能障礙性皮膚病，重鎮類方藥多能作用于神經系統，有鎮靜、催眠作用，可改善中樞神經系統功能，而奏寧心安神止癢之效。

3 小 結

綜上，目前西醫治療結節性癢疹用藥種類繁多，涉及抗過敏、抗炎、免疫抑制類藥物等多個方面，雖均有一定效果，但是長時間藥物治療會產生不良反應，如胃腸道癥狀、骨髓抑制、肝腎損害，且服藥時間長。物理療法雖然效果滿意，但它必然有一個充血腫脹、分泌物增多、壞死脫落的過程，而且創面一般需要較長時間才能愈合，對患者亦帶來一些痛苦與不便。中醫治療本病雖取得一定的進展，但是從文獻看治則繁多，沒有統一的標準。這些方面今后都需要進一步研究并探索。聯合用藥從多環節對結節性癢疹發揮作用，減輕各個藥物的副作用，值得臨床進一步推廣。

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