嚴重多發(fā)傷患者救治的研究與進展

莫旻龍 石 崛

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

隨著人類社會活動空間機械化程度的提高，嚴重的、多部位、多臟器創(chuàng)傷發(fā)生率日趨增高，創(chuàng)傷成為當今人類死亡的主要原因之一，常見病因如交通事故、施工事故、高空墜落、打架斗毆等，致殘率高，醫(yī)療費用大，嚴重影響社會生產(chǎn)力及經(jīng)濟發(fā)展，受到世界各國的密切關注[1,2]。筆者綜合國內(nèi)外創(chuàng)傷救治的發(fā)展現(xiàn)狀，通過對多年嚴重多發(fā)傷臨床經(jīng)驗進行總結(jié)分析，從而進一步提高創(chuàng)傷救治的整體水平。

1 嚴重多發(fā)傷的定義

由單一致病因素導致的2個或2個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷（如頭、胸、腹等），且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命的嚴重損傷，稱之為多發(fā)性創(chuàng)傷。對于嚴重多發(fā)傷程度分級在國內(nèi)外暫時沒有統(tǒng)一的標準。目前我國一直沿用1993年多發(fā)傷會議的建議，即將創(chuàng)傷嚴重度ISS（injuried severity score）≥16分定義為嚴重多發(fā)傷。

嚴重多發(fā)傷按部位分類常見有：①顱腦、頜面部損傷；②胸、腹、骨盆部內(nèi)臟損傷；③脊柱（脊髓） 損傷；④四肢及其他部位骨折。本文就顱腦外傷，腹腔、胸腔臟器外傷，脊柱外傷為主的多發(fā)傷作一綜述：

2 顱腦外傷

2.1 院前急救措施

從事發(fā)現(xiàn)場開始院前急救，迅速對顱腦損傷患者進行GCS評估分級并予以急救：①首先及時清除口腔異物及分泌物，保持呼吸通道通暢，保證供氧。必要時做氣管內(nèi)插管或經(jīng)皮穿刺氣管切開套管置入術，用呼吸機進行機械通氣；②根據(jù)末梢循環(huán)作出初步判斷，迅速建立2條以上靜脈通道輸液、輸血擴充血容量及細胞外液，維持血壓平穩(wěn)，避免因低灌注、低血氧及高碳酸血癥引起腦組織的再度損傷[3,4]。

2.2 入院后治療

2.2.1 非手術治療

①對于幕上20～30mL的血腫，沒有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀或輕微中線移位、腦池或腦室無受壓者，可進行保守治療[5]。②腦疝是由于腦損傷后繼發(fā)腦水腫、引起顱內(nèi)壓增高所致，可行顱內(nèi)壓監(jiān)測，采用甘露醇、呋塞米和白蛋白等藥物進行脫水，同時應動態(tài)觀察血容量的變化，并預防腦血管痙攣和腦低灌注發(fā)生[6]。③近年來有研究學者用甲基潑尼松龍沖擊治療腦損傷取得一定進展[7]，認為其可以降低顱腦損傷的致殘率和病死率。但對于激素的使用目前爭儀較大。④嚴重顱腦創(chuàng)傷患者不提倡使用鈣離子拮抗劑改善腦痙攣臨床癥狀，對于無明顯顱內(nèi)高壓的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者使用可以適當使用，能減輕繼發(fā)性腦損傷。⑤黃永輝等學者研究表示[8]，重型顱腦損傷應用亞低溫治療后腦壓明顯下降。亞低溫治療主要通過降低腦組織氧耗量，減少乳酸堆積 ；保護血腦屏障，減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞；抑制興奮性氨基酸、自由基和一氧化氮等有害物質(zhì)釋放，減少對腦組織損害；減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用等機制發(fā)揮作用。⑥催醒治療。常規(guī)采用康復訓練、藥物催醒和音樂療法等綜和療法。⑦神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療。廖圣芳，王漢東等學者研究認為顱腦損傷后用陽離子微脂粒介導的神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療后，受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)細胞可以恢復到治療前水平[9]。但目前基因治療研究仍在動物實驗階段，臨床應用還有待探討。

2.2.2 手術治療

若血腫較大或顱內(nèi)壓明顯增高者，采用標準大骨瓣開顱術能清除95%單純側(cè)幕上血腫，其余5%幕上頂后葉、枕葉及顱后窩行其他骨瓣開顱術。手術過程中應留意在手術同側(cè)或?qū)?cè)有形成新血腫的可能，導致腦充血和腦水腫進一步加重[10]。術中輸注甘露醇及采用過度通氣來降低腦腫脹發(fā)生。袁曉東等認為必要時可行部分額葉或顳葉切除[11]。

3 胸腹腔臟器外傷

胸腹腔內(nèi)有心、肺，消化器官，泌尿器官等眾多臟器，胸腹部外傷多為復合傷，病情發(fā)展迅速，搶救措施應及時、有效，錯失最佳治療時機將危及患者生命[12]。

3.1 院前急救

對臟器外傷患者應立刻行生命體征的動態(tài)監(jiān)測。對患者迅速作出判斷是否存在危及生命的癥狀，如呼吸道梗阻、張力性氣胸及大失血性休克。對于有呼吸障礙者，迅速氣管插管建立人工氣道[13]，保持兩條以上的輸液通道，快速、大量的補充晶體液，1h內(nèi)輸注1～2L，同時做好配血。失血嚴重者，例如有胸腔、肝臟損傷的患者應快速輸同型新鮮全血，同時輸血漿補充凝血因子。采用限制性液體復蘇使血壓保持相對穩(wěn)定，維持心、肺、腦、腎等重要臟器的正常生理灌注，王麗梅等學者認為對于危重的閉合性外傷首選胸腹腔診斷性穿刺作出判斷，避免做過多過細的檢查以免延誤病情[14]。

3.2 入院后治療

多數(shù)嚴重臟器外傷患者需手術治療，在采集患者病史資料及體格檢查后，以迅速做出診斷并選擇正確的手術方式。根據(jù)損傷控制外科的理念指導手術治療。手術治療臟器外傷的關鍵是：①用最簡單的方法控制出血和污染；②ICU加強監(jiān)護治療，包括復蘇、糾正低溫、糾正凝血障礙和酸中毒，以及呼吸支持，防治MODS發(fā)生；③當病情允許時實施確定性手術治療。

4 脊柱外傷

脊髓損傷是脊柱骨折與脫位最為嚴重并發(fā)癥之一。脊柱外傷后椎體、椎間盤或骨折塊突入椎管，引起壓迫脊髓神經(jīng)造成損傷 [15]。脊柱骨折患者的治療：①院前急救處理：應使患者脊柱保持正常生理曲線，切忌使脊柱做過伸、過屈的搬運動作，搬運時應平抬平放，人少時采用滾動法。同時注意傷口的包扎及止血。②藥物聯(lián)合作用可減少神經(jīng)元細胞凋亡的進程[16]。即在外傷后3-8h內(nèi)，常采用甲基潑尼松龍、神經(jīng)節(jié)苷酯及神經(jīng)營養(yǎng)因子聯(lián)合治療。但近來有學者不支持大劑量甲強龍（MP） 治療急性脊髓損傷，HurlbertRJ認為上述藥物增加了嚴重脊髓型脊柱外傷患者的死亡率[17]，對于神經(jīng)功能沒有改善作用。國外許多研究機構(gòu)己建議大劑量甲強龍（MP）治療脊髓損傷只是一種治療方案的選擇，而非固定標準。③手術治療：脊椎骨折，脫位有關節(jié)突交鎖者；影像學顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者；截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者易導致脊髓損傷，應及早手術治療。避免時間延誤造成不可逆性的損傷。對于合并多發(fā)傷的嚴重脊柱脊髓損傷患者，Papadopoulos SM、王愛民等國內(nèi)外學者目前提倡盡早完成延遲的一期確定性手術，其理念是確保生命體征穩(wěn)定的前提下，對伴有神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定性骨折患者，爭取盡早手術治療，整復骨折脫位，以便解除對脊髓壓迫，使脊柱穩(wěn)定性得到恢復與維持，避免繼發(fā)癱的可能，使損傷的脊髓某些神經(jīng)功能獲得恢復，同時進行康復訓練，減少和預防并發(fā)癥發(fā)生[18,19]。

5 嚴重多發(fā)傷救治的展望

嚴重多發(fā)傷的急救救治措施對于保護人民生命安全，提高患者生活質(zhì)量和生存率具有重要的意義。近年來，許多新的多發(fā)傷救治理論被人們提出。主要有：①新“黃金時間”與嚴重創(chuàng)傷早期確定性救治理念；②創(chuàng)傷極端狀態(tài)與損傷控制理念；③全程生存鏈與創(chuàng)傷救治連續(xù)體理念。

新的“黃金時間”是嚴重創(chuàng)傷目前最被強調(diào)的新理念，是創(chuàng)傷急救的關鍵干預階段，干建新等認為新的“黃金時間”不單指指患者從院外事發(fā)地點轉(zhuǎn)運至急診科進行處置的時間，更明確是指創(chuàng)傷患者在手術室或ICU治療過程中出現(xiàn)生理極限之前的一段時間，其根本目的是縮短創(chuàng)傷患者被送到手術室的時間（injury to incision），或被至到ICU監(jiān)測的時間，并提出嚴重創(chuàng)傷應實現(xiàn)“早期確定性救治”[20]。頑固性代謝性酸中毒、低體溫及凝血功能障礙，三者互相影響，被稱為嚴重創(chuàng)傷的“死亡三角”，嚴重威脅患者生命且病死率高。損傷控制外科（DCS）的原則下施行“損傷控制性手術”已經(jīng)有效地降低了嚴重創(chuàng)傷病人的病死率，提高了救治成功率[21]。目前，基本創(chuàng)傷生命支持、進一步創(chuàng)傷生命支持和ICU的延長創(chuàng)傷生命支持構(gòu)建了危重創(chuàng)傷救治連續(xù)體的生命支持系統(tǒng)，三者緊密銜接，使創(chuàng)傷救治鏈上下游的整體效率得以充分發(fā)揮。在這種新理念的指導下，延伸和擴展了原有的生命鏈涵義，即把院前急救-院內(nèi)復蘇-確定性治療這三個連續(xù)階段相互銜接成全程生命救治鏈。使嚴重多發(fā)創(chuàng)傷病人的再次損傷降至最低。因此，新“黃金時間”、嚴重創(chuàng)傷早期確定性救治理念與全程生存鏈與創(chuàng)傷救治連續(xù)體理念將更貼切實際應用，發(fā)展前景更廣。

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