嬰兒頭皮靜脈穿刺技術的研究進展

2011-02-10 17:14:22羅飛云

中國醫藥指南 2011年35期

羅飛云

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西南寧 530000）

隨著醫學模式的轉變及醫療服務納入消費法，以及人們物質、文化生活水平的提高，在給嬰幼兒進行頭皮靜脈穿刺時，家長對護士的要求不再停留在只注重“一針見血”，更關注在“一針見血”的同時，減少患兒的痛苦體驗，這無疑給護士在操作中增加更大的壓力。這已日益引起國內外同行的重視，不斷探索如何提高嬰幼兒頭皮靜脈穿刺的一次成功率及減少患兒的心靈創傷，提高患兒家屬的滿意度，減輕護士的勞動強度與壓力，并在實踐中取得一定的成效。現將有關進展情況綜述報道如下：

1 嬰兒頭皮靜脈的解剖特點

小兒從出生至12個月這一時期稱嬰兒期，這一時期嬰兒手足面積小、脂肪較厚，手足靜脈多不顯露，加之嬰兒哭鬧，四肢擺動，即便穿刺進入血管后，也不易固定，容易使針頭穿透血管壁進入周圍組織，導致穿刺失敗。嬰兒頭皮靜脈極為豐富，無瓣膜，分支甚多，互相溝通交錯成網，呈網狀分布，血液可以通過這些網狀分枝回流于頸內靜脈和頸外靜脈，再匯集到上腔靜脈回流至心臟。因頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺，故嬰兒輸液時宜選用頭皮靜脈穿刺，不影響嬰兒的活動，便于固定和保暖。頭皮靜脈穿刺通常選用額靜脈，顳靜脈、耳后靜脈、枕靜脈。首選額靜脈，因為額部靜脈淺、較粗直易見，有利于靜脈穿刺成功、固定。

2 提高一次穿刺成功率的方法

靜脈穿刺一次成功的界定[1]以護士靜脈穿刺1次，采血到所需要的量或推注液體通暢，能完成本次靜脈注射治療的藥量或維持到當天輸液完成為成功。賴江玲[2]認為光線的明亮及照射角度，直接影響穿刺的成功率。詹宏博[3]認為靜脈穿刺回血不暢的患兒，可利用負壓原理進行穿刺。將輸液瓶與患兒頭在同一水平線上，排盡空氣，關閉調節夾，消毒皮膚，針頭斜面完全進入皮下，松開調節夾，常規穿刺。也可將頭皮針與輸液管分離，用5mL注射器連接頭皮針邊穿刺邊回抽，防止因回血不暢造成穿刺失敗。宋海燕等[4]應用減壓穿刺法在患兒頭皮注射輸液中的應用收到了很好的臨床效果，即降低輸液瓶，升高調節器高度進行患兒頭皮靜脈輸液，靜脈回血早，可提高一次穿刺成功率。李建平[5]認為，對靜脈血管細、皮膚彈性差、靜脈充盈不明顯的患兒采用負壓穿刺法，即左手將頭皮針的軟管對折，使軟管內形成負壓，右手持針與頭皮呈5°～15°角進針，進入皮下后左手松開，右手持針平行進針，進人血管后立即見到回血，再將頭皮針稍向前進1～2mm 即可。針頭只要進人血管立即能見到回血，不會穿破血管造成穿刺失敗，顯著提高了穿刺成功率。李澤義[6]認為頭皮靜脈穿刺時，主張手持針柄換手法，此方法穿刺成功率較高。右手拇指、食指上下持針柄，首先以15°～20°角進針，針尖進入穿刺點皮膚，然后再換成食指、拇指前后持針柄，沿著血管走向平行輕輕緩慢刺入，見回血后不再進針。白容榮[7]認為采用一看二摸三指壓可提高頭皮靜脈穿刺成功率，即一看血管走行，二摸血管是否搏動及其彈性，三指壓局部皮膚有利于充分暴露血管，左手緊繃皮膚的著力點在近心端有利于血管充盈及固定。全活蘭等[8]認為，頭部不同位置的靜脈穿刺方法不同，可提高一次穿刺成功率。額靜脈位于額部正中發際，一般情況下有兩條較粗的靜脈，穿刺時進針角度可在20°～30°之間。皮膚特別黑的患者，如果靜脈不顯露，繃緊皮膚發際根部有一縱向凹陷，可沿凹陷方向穿刺，一般可以成功。如果整個頭部靜脈都顯露不清，可以讓另一名護士協助，兩手向額部正中蹙緊皮膚，有一隆起特別明顯，可以在隆起部位穿刺，多數情況可以成功。耳后靜脈及顳淺靜脈所在部位皮膚松弛，穿刺時應拉緊上下兩端，小角度幾乎平行進針，進入血管見回血后，不必再進針，固定針頭即可。宋雪嫻等[9]認為對較胖、頭皮較黑或有水腫的患兒，選擇頭皮血管較困難，護士按解剖位置，憑手的感覺找頭部大的血管，手指和靜脈成垂直方向在頭皮上輕滑動摸到靜脈溝，然后按壓靜脈，可看到充盈的靜脈稍高于周圍的皮膚，這樣可提高頭皮穿刺成功率。劉艷梅[10]也認為肥胖小兒頭皮靜脈穿刺方法，據靜脈解剖位置，在額正中靜脈，顳前靜脈，耳后靜脈等血管的相應部位，用手指橫向觸摸時，可觸及“溝痕”感，觸摸“溝痕”時可感覺靜脈的走向及深淺，穿刺時進針角度15°～20°，進針速度宜慢，有時進入靜脈會有落空感，見回血時，穿刺成功。黃麗群[11]認為通過改進頭皮靜脈輸液固定方法，大大提高了穿刺成功率。即傳統的固定方式是見回血后，打開輸液開關，待液體通暢后立即膠布固定，第一條膠布直接粘貼在針柄上，第二條膠布粘貼在針柄前暴露于外的頭皮針針頭處。改進后的固定方式為見回血后，用左手食指直接壓住針頭剩余部分，右手打開輸液開關，待液體通暢后立即膠布固定。第一條膠布直接粘住針頭，避免小兒哭鬧亂動時針頭刺破血管壁，第二條膠布固定在針柄前2/3處，余兩種方法一樣。張維珍等[12]報道，不同人員應用靜脈穿刺引導儀在小兒頭皮靜脈穿刺中的對比觀察，他們在臨床操作中總結認為：①穿刺時屏幕上出現靜脈方向彌漫模糊一片時，說明靜脈有破損，不宜穿刺；②如沿靜脈方向按壓血管，血流方向充盈不明顯。可能是靜脈硬化，不宜穿刺；③有時當用手觸摸難以判斷動、靜脈時，可以用儀器進行分辨。實際操作中多數小兒容易躁動，在屏幕上找到靜脈后，在皮膚上定位。輕輕在皮膚上按顯示屏上的靜脈方向劃痕，確定進針點后再根據自己的經驗進行操作。要求操作者手、眼和儀器屏幕的動態顯示能很好的協調。靜脈穿刺引導儀對小兒肉眼不可見頭皮靜脈的尋找、定位、引導作用明顯。并能區分靜脈是否硬化、破損，區分小兒頭皮動靜脈.有效避免誤入動脈，提高護士對小兒頭皮靜脈的整體穿刺技術，提高穿刺成功率，解決穿刺難題。

3 頭皮靜脈穿刺的體位選擇

陳杏芝[13]認為患兒的哭鬧時間、陪護的情緒表現與穿刺體位是相關的，抱位穿刺法與傳統的平臥位穿刺法相比，在穿刺成功率、哭鬧程度、患兒心理變化等方面，兩種穿刺體位的差異無統計學意義。而傳統的平臥位穿刺法仍是國內外公認的頭皮靜脈穿刺法。其方法將患兒平臥于操作床上，由一名護士固定頭部及四肢，另一名護士選好靜脈剃除局部毛發，消毒后迅速進針，固定后再抱起患兒交給母親，給予喂奶或逗引。張惠珺[14]、張湘茹[15]也認為采用抱位穿刺法優與傳統的平臥位穿刺法。具體方法是母親將雙腿夾住患兒雙下肢，頭部靠在母親肘部，緊貼母親身體，母親一手同定患兒雙手，一手向內側固定患兒臉部，選好靜脈后，剃除局部毛發，消毒后迅速進針并妥善固定，固定后囑母親可放松雙腿抱好患兒予以喂奶或逗引。高艷梅等[16]對給患兒頭皮靜脈穿刺時的體位進行了改良，即指導患兒家長將患兒斜偎在其母親或親人懷里。一手摟住患兒的上半身并攔住其上肢，另一只手扶住患兒頭部，暴露其穿刺部位供護士操作即可。必要時請助手約束患兒下肢。岑瑛群[17]認為在頭皮靜脈穿刺時，使用嬰兒背帶把嬰幼兒背在看護者的胸前，即看護者與患兒面對面、胸貼胸，使患兒的四肢分別插于看護者的身體兩側，看護者腹部固定患兒下半身，兩臂夾緊患兒雙手，而看護者雙手可以很好地固定頭部，還可以和患兒兩眼對望，跟患兒交流，穩定患兒的情緒。

4 頭皮靜脈穿刺過程嬰兒及家屬的心理變化及護理措施

患兒對醫院和醫護人員有種與生俱來的恐懼感，對白大褂會產生恐懼的條件反射，護理人員一觸摸患兒頭部，患兒便會哭鬧不止。同時，緊張、焦慮、急躁是大多數患兒家長的共同特點，現在患兒多為獨生子女，在操作中，家屬對護士的技術水平期望值較高，故家長常常以審視的目光來看待護士，這時護士要沉著冷靜、胸懷大度，理解患兒及家長的心情[18]。小兒活潑好動，愛哭鬧是他們的天性，加上疾病造成的不適，注射后的疼痛以及來到醫院后陌生的環境所帶來的恐懼，使小兒更加煩躁不安。患兒輸液注射時家長怕護士的技術不過硬，而且孩子疼痛，常表現出易激動不信任的情緒，他們總是在旁邊指指點點，如這里穿刺會痛，那里的注射靜脈針頭易滑出，哪里的靜脈難以固定等[19]。國外護理研究表明[20]，嬰兒在不確定情境中會積極尋求與母親的接觸，通過參照母親的表情以及對自己行為的反應來調整自己的后繼行為。因此，根據嬰兒及其家屬的心理特點，鄭菊芬[21]認為，在穿刺的全過程中綜合運用了多種心理干預方式。如分散患兒對穿刺的注意力；充分調動患兒的積極性和自信心，克服恐懼、緊張心理等。臨床實踐表明，心理干預措施不僅減輕了患兒穿刺時負性情緒的表現，也提高了患兒的合作程度和穿刺成功率。郝秀麗[18]提出利用小兒注意力易被轉移及喜歡表揚鼓勵特點，安撫逗引患兒，也可以輕輕拍一拍，摸一摸他們的臉頰、四肢等，用愛心體貼和愛護患兒幼小的心靈。

4 小結

嬰兒頭皮靜脈穿刺技術是一項難度大、要求高的工作，它的對象是1歲以下的兒童，更需要耐心。我們在臨床實踐中發現：患兒的一次穿刺成功率、哭鬧程度、患兒心理變化與穿刺體位有關。傳統的平臥位是將患兒獨自平臥于一個陌生的環境，使患兒容易產生害怕甚至恐懼情緒，接著是劇烈的哭鬧與掙扎，影響一次穿刺成功率，還使在一旁等待的父母既心痛又著急，甚至會懷疑護士虐待患兒而放棄穿刺，影響護理工作的順利進行；并且每次操作需要兩個以上護士配合才能完成，從而增加護理工作量。也有研究顯示[14]，傳統平臥位穿刺法使患兒脫離母親懷抱，產生分離性焦慮及恐懼，會使患兒有被懲罰、被遺棄的體驗，給孩子留下心理陰影。抱位穿刺法[14]與高艷梅[16]的改良后的頭皮靜脈穿刺體位都能照顧母親和患兒的心理，操作后不需改變體位，縮短了整個操作時間，也減少了更換體位時的不慎導致漏針。但由于這兩種體位均是以陪人懸空的肘部為支撐點，護士穿刺時缺乏穩定性，穿刺視野也受到限制，不利于提高一次穿刺成功率。岑瑛群[17]在頭皮靜脈穿刺時，使用嬰兒背帶對嬰幼兒四肢亂動有一定的限制力，而且看護者借助背帶限制力能夠有效地固定穿刺部位，方便穿刺者穿刺，對于提高穿刺成功率有很大的幫助。但根據人體力學平衡原理，此方法不能維持一個較大的支撐面，嬰兒的頭部容易左右擺動，影響一次穿刺成功率。我們在臨床工作中觀察到分腿式平臥位穿刺法在嬰兒頭皮靜脈穿刺中操作方便、簡單，省時，穩定性好，患兒哭鬧少。具體方法是，讓陪人取坐位面對面抱患兒，護士并攏雙腿坐在陪人對面，與陪人膝蓋相觸，讓患兒平臥在由陪人與護士雙腿搭成的小床上，患兒的雙下肢分別放在陪人的左右腰際（起固定雙下肢的作用），頭部枕在護士的大腿上(墊有一次性無菌治療巾)，利用并攏雙腿與雙膝之間形成的凹陷，陪人只需用前臂與雙手按壓患兒的上肢及頭部，便能很好地固定患兒的身體及頭部，輕松配合護士完成操作。嬰兒睡在家長與護士雙腿搭成的小床上，其四肢完全被家長控制住，不能隨意活動，成為一個固定點。家長用適當力度把嬰兒的頭部按壓在操作者的雙腿與雙膝之間形成的凹陷上，成為另一個固定點。嬰兒的頭部在兩點上維持一個較大的支撐面。根據人體力學平衡原理：重心低，支撐面大，重力線在支撐面以內時物體的穩定度大。重心不變，支撐面增大，穩定度增大。嬰兒在家長的懷抱進行頭皮靜脈穿刺，有安全感，在穿刺過程中還可囑家屬逗引患兒，有熟悉的面孔和聲音相伴，達到安慰和分散患兒注意力，減輕穿刺時的疼痛程度的目的，從而建立良好的醫患關系，取得患兒與家長最大程度的配合，減輕患兒穿刺時的負性情緒甚至心靈創傷，明顯提高一次穿刺成功率，家屬滿意度隨之得到提高。醫學模式的轉變要求護理人員盡量使用無痛技術進行操作，因此，探索、改進更加節時、省力、無痛的頭皮靜脈穿刺方法，已成為護理人員的研究熱點[22]。但迄今為止，仍各抒已見，這仍需我們不斷探索，找到更能減輕患兒痛苦，促進其身心健康的穿刺方法，為患兒帶來福音。

[1] 黃穎紅,劉世華.嬰兒頭皮靜脈穿刺失敗原因分析與護理對策[J].當代護士(學術版),2007(5):47.

[2] 賴江玲.小兒頭皮靜脈穿刺成功的8個要素[J].黑龍江醫藥,2008,21(2):53.

[3] 詹宏博.采用負壓原理穿刺小兒頭皮靜脈的方法及應用[J].中國醫藥導報,2007,4(34):110.

[4] 宋海燕,董繩風,鄧群峰.減壓穿刺法在患兒頭皮靜脈輸液中的應用[J].護理學雜志,2007,22(3):42-43.

[5] 李建平.嬰幼兒頭皮靜脈負壓穿刺法[J].護理學雜志,2009,24(7):19.

[6] 李澤義.提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率的體會[J].基層醫學論壇,2010,14(33):1015.

[7] 白容榮.提高小兒靜脈輸液一次性完成成功率的方法[J].護理實踐與研究,2010,7(10):97.

[8] 全活蘭,全美蘭.嬰幼兒靜脈穿刺過程中的基本環節[J].中國醫藥指南,2009,7(8):118.

[9] 宋雪嫻,郭玉佩,李翠娟.3歲以下嬰幼兒靜脈輸液部位的選擇[J].國際醫藥衛生導報,2008,14(17):55.

[10] 劉艷梅.小兒靜脈輸液成功及失敗的護理干預[J].當代醫學,2010,16(27):117.

[11] 黃麗群,鐘素蘭.對小兒頭皮靜脈輸液固定方法的改進與護理[J].贛南醫學院學報.2010,30(1):156.

[12] 張維珍,范力明,葉茜.不同人員應用靜脈穿刺引導儀在小兒頭皮靜脈穿刺中的對比觀察[J].護士進修雜志,2007,22(14):1330-1331.

[13] 陳杏芝,江乙,貝志紅,楊梅.嬰幼兒頭皮靜脈穿刺體位的探討[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(21):2670.

[14] 張惠珺.不同體位頭皮靜脈穿刺對嬰幼兒心理的影響及護理[J].護理研究2010,24(6):1465.

[15] 張湘茹.頭皮靜脈穿刺體位對嬰幼兒的影響及護理對策[J].臨床護理,2009,l8(l8):187-188.

[16] 高艷梅,楊瑞芳,王淑波.嬰幼兒頭皮靜脈輸液穿刺體位的改良[J].醫學信息,2011,25(2):514.

[17] 岑瑛群.嬰兒背帶在靜脈輸液中的使用探討[J].國際醫藥衛生導報,2009,l5(l5):119-120.

[18] 郝秀麗.人性化護理在門診嬰幼兒輸液中的應用[J].中國實用醫藥,2009,4(29):256.

[19] 麥紹,劉瑞英,唐吉榮.心理護理對小兒靜脈輸液一次穿刺成功率的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報,2010,1(3):470.

[20] Osterund H.Good grief[J].Am J Nurs,2005,105(8):86-87.

[21] 鄭菊芬.嬰幼兒靜脈輸液的心理分析及護理干預[J].解放軍護理雜志,2008,25(6A):77.