鎖定板與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折體會

徐雅強 孟凡華 劉振剛 郝宗文

（山東省昌邑市人民醫院關節外科，山東 昌邑 261300）

自2008年5月至2011年2月筆者采用動力髖螺釘（DHS）和股骨近端解剖型鎖定板（以下簡稱“鎖定板”）治療高齡股骨粗隆間骨折46例，取得良好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男20例，女，26例；年齡75～94歲，平均82歲。致傷原因車禍傷7例，生活傷39例。骨折按Evans分型：Ⅰa型12例，Ⅰb型12例，Ⅰc型12例，Ⅰd、Ⅱ型10例[1]。DHS固定36例，鎖定板固定10例。其中合并慢性支氣管炎7例，糖尿病9例，腦血管疾病6例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病23例，高血壓33例，16例合并有兩種或兩種以上疾病。

1.2 術前準備

所有患者入院后均先行患肢皮牽引制動，完善相關術前準備，術前鎮疼抗骨質疏松治療，對于合并內科疾病患者，老慢支患者應用抗生素及霧化吸入，高血壓患者將血壓控制在正常或接近正常水平，糖尿病患者將血糖控制在＜7mmol/L。全身情況較差者給予支持療法。麻醉科綜合判斷患者手術耐受程度，請相關科室會診治療，選擇不同治療方法。

1.3 適應證選擇

DHS主要適應于Ⅰa、b、c、型穩定性股骨粗隆間骨折；鎖定板主要適應于Ⅰd、Ⅱ型粉碎性不穩定性股骨粗隆間骨折及粗隆下和逆粗隆間骨折。

1.4 手術方法患者仰臥于骨科牽引床上墊高患側，在C型臂X線機透視下，牽引閉合復位①DHS內固定手術要點：作股骨近端外側直切口，大轉子下2cm偏后為入釘點，借助導向器向股骨頭方向打入導針至軟骨下0.5cm股骨頸正側位透視證實導針方向在股骨頸中央后，沿導針鉆孔并絲攻，測量主釘長度，擰入髖螺釘。置于鋼板套筒，一端套入螺釘尾部使其與股骨干自然帖服，依次鉆孔絲攻，旋入鋼板螺釘，放松牽引，旋緊釘尾端螺帽，使骨折端加壓[2]。在主釘偏上0.8cm位置，大致平行主釘方向打入導針至軟骨下0.5cm，股骨頸正側位透視證實導針方向在股骨頸中央后，沿導針鉆孔并絲攻，測量長度，擰入空心松質骨螺釘一枚。②鎖定板內固定：作股骨近端外側直切口顯露股骨大粗隆及股骨上段，將鎖定板上端至于大粗隆上自然帖服，大粗隆下2cm偏后為中央螺釘入釘點借助套筒向股骨頭方向打入鉆頭軟骨下約1cm，股骨頸正側位透視證實方向在股骨頸中央后，測量釘長度，擰入鎖定螺釘。股骨頸內至少再次擰入2枚鎖定螺釘，但必須打入股骨頭骨質內。可選取不同程度螺釘固定近端骨折塊。遠端至少擰入3枚鎖定螺釘，1枚皮質骨釘。所有患者都進行術后抗骨質疏松治療，預防深靜脈栓治療。

2 結 果

經過6～18月，平均11月隨訪，DHS組有一例由于過早負重，導致股骨頭頸切割，出現髖內翻。鎖定板組有一例由于中央螺釘過長，患者過早負重，導致中央鎖定螺釘斷裂，出現髖內翻。其余患者恢復良好，優良率95% 。

3 討 論

股骨粗隆間骨折治療方法很多，現多采用DHS、DCS、PFN、鎖定板內固定，對于EvansⅠa、b、c，型穩定性股骨粗隆間骨折各種內固定無明顯差異，對于EvansⅠd、Ⅱ型粉碎性不穩定性股骨粗隆間骨折及粗隆下和逆粗隆間骨折，鎖定板有較好療效。 DHS治療高齡股骨粗隆間骨折，其操作簡單，可動力加壓，強度可靠，為有效的固定創造了條件，在臨床上取得了良好的效果。在DHS上方加用1枚松質骨螺釘防止股骨頸旋轉，取得良好的臨床效果[3]。對骨折累及股骨大粗隆、粗隆下，骨折粉碎嚴重，骨折線位于進釘處時則不適用。股骨近端鎖定鋼板釘板之間通過螺紋鎖定，骨折端的穩定依靠釘板之間的成角穩定，避免了初期及繼發復位的丟失螺釘松動的發生率更低。鋼板近端的多孔設計能提供多點固定，提高了抗旋轉能力，保持股骨距穩定性，達到牢固固定，從而降低術后并發癥發生率[4]。由于高齡老年人均有不同程度骨折疏松一次性置于螺釘是關鍵。術中持續牽引CB透視準確復位極為重要。重視股骨小粗隆骨折復位固定，重建內側結構穩定及壓力側皮質的支撐力，有利于骨折愈合，從而降低內固定的失敗率預防髖內翻。影響骨折及內固定的穩定性，主要與早期不當活動導致骨折處應力過大，進而出現骨折移位，內固定松動。因此不應過早負重行走，應根據患者年齡、骨折類型、骨質疏松程度、內固定情況及骨折愈合情況而定。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M].4版.北京:人民衛生出版社,2007:1179-1194.

[2] 張宏宇,魏春生.DHS與DCS治療老年股骨粗隆間骨折體會[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(10):55.

[3] Miedel R,Ponzer S,Tornkvist H,et al.The standard Gamma nail or the medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures.A randomised,controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(1):68-75.

[4] 賀翎,米萍.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折21例[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(8):714-715.