利福平和異煙肼聯合用藥致成人縱隔淋巴結暫時性腫大2例

張國軍 胡俊華

（1 白城市結核病防治研究所，吉林 白城 137000；2 白城市傳染病醫院，吉林 白城 137000）

利福平（RFP）對結核分支桿菌有很強的殺菌作用，是目前治療肺結核的一種較好的抗癆藥物。隨著臨床上的廣泛應用，因之出現各種不同的副作用者也隨之相應增多。異煙肼（INH）發明于1952年，使結核病的治療發生了根本性的變化。在近60年的使用過程中，雖然有的患者所感染的結核分支桿菌已經產生了耐藥性，但絕大多數醫師仍認為它是治療結核病的一個不可或缺的主藥。2008年～2010年期間，白城市結核病防治研究所以利福平和異煙肼聯合用藥治療141例肺結核患者過程中，發生成人縱隔淋巴結暫時性腫大2例。為引起廣大臨床醫師的高度重視，現報道如下。

1 病例介紹

1.1 病例1：患者男性，32歲。因發熱，盜汗，全身乏力2個多月，胸透發現右肺門有增大影，于2008年4月17日來吉林省白城市結核病防治研究所體檢。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏90次/min，血壓100/60mmHg，較瘦，慢性病容，雙鎖骨上窩可能及數個約蠶豆粒大淋巴結，質中硬有分葉，心肺未見異常。實驗室檢查：血常規、肝功能均正常，血沉54mm/h，痰檢結核桿菌9次陰性。X線檢查：胸部X線片示右上縱隔增寬，右肺門影增大，增濃。病理活檢：右鎖骨上局部淋巴結活檢證實為干酪樣結核病變。治療過程及結果：結合患者實際情況，開始給鏈霉素（SM）、INH、對氨水楊酸鈉（PS）三聯抗癆治療半年（129d），病灶未明顯吸收，及時改用RFP、INH二聯聯合治療。當治療至2個半月（76d）時，胸片復查示右上縱隔繼續增大。右上縱隔又新出現有半圓形腫塊影，并向右肺門增大增濃影幾近掩蓋，且延及右中下肺野，但自覺癥狀卻大見好轉，如食欲增進，發熱，盜汗消失，血沉降至12mm/h，血象、肝功能正常，仍繼續按以上方案治療。于2009年4月8日（6個月后），再次胸片復查時，不但肺門塊影未見吸收，反而上縱隔均有明顯腫大影，提示病灶還在進展。直到同年7月22日第三次胸片復查，見縱隔及右肺病灶吸收。2009年11月4日痊愈出院，共用RFP、INH一年余（392d）。經2010年隨訪，患者已恢復正常工作，胸片復查見右上肺內帶有少許點條影。

1.2 病例2：患者男性，20歲，因午后低熱，胸悶，干咳月余，疑為肺結核于2010年3月4日入白城市結核病防治研究所住院治療。體格檢查：體溫37.6℃，脈搏82次/min，血壓108/95mmHg，營養欠佳，慢性病容，心肺未見異常。實驗室檢查：血常規，肝功能正常，血沉18mm/h，痰檢結核桿菌3次陰性。胸部X線檢查：示右上縱隔有塊狀影。治療過程及結果：給SM、INH、PAS治療14d后，午后發熱加重，體溫升至38.5℃～39℃，盜汗增著。又改用RFP、INH聯合治療20d后，自覺癥狀完全消失，體溫恢復正常，血沉降壓15mm/h，血象、肝功能正常，但X線胸片復查顯示右上縱隔及右肺門形較前明顯增大，提示病灶進展。由于癥狀消失，故仍堅持利福平與異煙肼聯合抗癆治療。于7月22日第二次胸片復查示，右肺病灶較前有吸收。2010年11月26日第三次胸片復查時，僅見右上肺有邊緣銳利的少許點條狀形。經過積極的治療，2010年12月18日痊愈出院，共用利福平9個月（234d）。2011年5月11日隨訪，復查胸片示上肺只有少許點條狀影。

2 討 論

利福平系廣譜抗生素，對結核分支菌高度敏感，即使是耐藥的結核分支桿菌也有較強的抑菌和殺菌作用，故多用于初治結核。與利福平與異煙肼合用肝毒性發生危險增加，尤其是原有肝功能損害者和異煙肼快乙酰化患者。不良反應以厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等胃腸道反應最為常見，肝毒性為本品的主要不良反應，如血清氨基轉氨酶升高、肝腫大和黃疸等肝損害，偶可出現“流感樣癥候群”、急性溶血或腎功能衰竭，出現暫時性淋巴結腫大尚少見報道[1-3]。作者治療141例肺結核患者中，22例初治患者有2例（9.1%）發生縱隔淋巴結暫時性腫大，應引起廣大臨床醫師的注意。

在治療過程中，我們體會利福平所引起的縱隔淋巴結暫時性腫大的臨床特點包括：①復發及原發的初治結核較多，本文2例均系原發初治肺結核，且常在0.5～2.5個月內出現。②病灶進展與臨床癥狀不成比例，即肺內病灶有擴大，而臨床癥狀則明顯減輕幾近消失。③臨床縝密觀察下，繼續堅持RFP和INH聯合用藥的方案治療，常于1～6月內使“惡化”病灶吸收好轉。

至于RFP引起淋巴結暫時性腫大的機制，目前尚不十分清楚。有人認為，RFP是一種免疫抑制劑，用藥后能夠降低機體的抵抗力，致使結核患者病情進展擴延；還有人認為，RFP是結核分支桿菌的強殺菌劑，用藥后被殺滅的大量菌體游離在體內，這些游離的菌體可以作為抗原，刺激機體產生抗體，進而機體發生變態反應，致使肺結核病灶出現一時性進展。

從本文2例患者的治療全過程分析，我們認為患者出現縱隔淋巴結暫時性腫大與患者免疫力功能低下和變態反應同時存在有關，有待今后進一步研究觀察對比證實。在使用異煙肼治療結核病的過程中，醫護人員必須密切注意觀察包括淋巴結腫大在內的常見和少見不良反應，使患者得到規范化治療，使患者早日康復。

[1] 王素蘭,于俊英,梁永蘭.異煙肼、利福平聯用致淋巴結腫大19例臨床分析[J].山東醫藥,2002,42(35):44-45.

[2] 區瑞貴,陳穗,黃曉強.異煙肼致全身淺表淋巴結腫大、高熱反應1例[J].中國防癆雜志,2007,(2):203.

[3] 于學威.1例異煙肼致全身淺表淋巴結腫大、高熱反應個案[J].井岡山醫專學報,2008,15(3):37.