重度子癇前期并發急性腎功能衰竭1例

王 輝 唐昌華 蘇先旭

（都江堰市人民醫院，四川 都江堰 611830）

重度子癇前期并發急性腎功能衰竭少見，我們在臨床工作中遇到1例，經持續性腎替代治療（CRRT）搶救成功。現報道如下。

1 病例資料

患者女性，23歲，孕2產0+1，停經35+1周。發現血壓升高伴尿蛋白2月，頭暈、眼花1月于2011年1月 25日入院。入院前2月出現雙下肢水腫，休息后無明顯緩解，查血壓為140/100mm Hg，尿蛋白（+++），未予以重視及治療。1個月前產檢發現血壓升高170/110 mmHg，伴頭暈、眼花等不適，于我院以“晚孕單活胎 重度子癇前期”收入院，經解痙降壓對癥處理后，好轉出院。患者近日感頭痛、眼花及上腹不適，再次入院。入院查體：T36.8℃，P 84次/分，R20次/分，BP150/110 mmHg，心率84次/分，律齊，無雜音。雙肺呼吸音清，無干濕鳴。腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移濁陰性。雙腎區無壓痛。雙下肢2度水腫。專科檢查：宮高29cm，腹圍107cm，胎心140次/分，胎膜未破，先露：浮，宮口容受30%，質中，位后。宮口未開，宮頸評分：1分。實驗室檢查：尿蛋白（+++），血WBC13.68×109/L，Hb159g/L，PLT114×109/L。心電圖正常。入院診斷：①35+1周宮內孕活胎：②重度子癇前期。

入院后第2天因重度子癇前期在腰硬聯合阻滯下行剖宮產術，娩出1活女嬰重1500g，左枕前位，身長39cm，評分9-10-10分，臍帶長65cm，胎盤重500g，形態正常，自然娩出成功，羊水清亮，量約800mL.手術順利，麻醉滿意，術中出血約200mL。術后第1～2d尿量正常，術后第3天尿量減少僅210mL，血壓148/85mmHg，急查血BUN 18.8mmol/L，Cr582.6μmol/L，CFR7.1mL/min/1.73m2，血WBC19.98×109/L，N84.6%，HB128 g/L，PLT65×109/L。考慮急性腎功能衰竭，轉腎內科治療。

轉入腎內科后，立即給予急診CRRT、糾酸、利尿等治療。總共做CRRT5次，血液透析2次。術后第11天尿量增加達600 mL，進入多尿期，查肝腎功：總蛋白56.7g/l，白蛋白34.2g/L，尿素氮17.3 mmol/L，肌酐616.1μmol/L，術后21d尿量3000mL，病員無惡心、嘔吐，雙下肢水腫已完全消退，血壓140/80mmHg，血尿素氮10.29 mmol/L，肌酐408.9μmol/L，尿蛋白（++）。術后28d，血總蛋白89.5 g/l，白蛋白49.7 g/l，尿素氮9.75 mmol/L，肌酐247.5μmol/L，尿蛋白+++。術后1月，患者出院。出院后一周查肝腎功，血總蛋白87.1g/L，白蛋白36.3 g/L，尿素氮9.10 mmol/L，肌酐160.5μmol/L。出院后3周復查血總蛋白、白蛋白正常，尿素氮、肌酐、尿酸正常，蛋白++。出院后2月復查肝腎功及小便常規，除蛋白++外，其余結果均正常。出院后3月未復查。出院后4月復查肝腎功正常，尿蛋白轉陰。

2 討 論

妊娠期急性腎功能衰竭（ARF）的發生率并不高，約1/2000～1/5000，但在總的急性腎功能衰竭中，病理產科相關的急性腎功能衰竭卻占15%左右[1]。病死率高達33.8%，是一種嚴重的產科并發癥。

2.1 發病機制

正常孕婦血循環中的纖維蛋白原及凝血因子均有不同程度的升高同時纖溶性降低，在此基礎上并發重度子癇前期，繼發血管病變，蛋白漏出，大量蛋白丟失，血漿內液體滲透壓下降，血管內外液體交換失調，繼發血液濃縮，血容量減少，血液黏滯度增加，異常血流變學由于紅細胞黏滯性增加及血小板聚集，血流緩慢，在微循環中形成微血栓，使腎小球毛細血管內廣泛微血栓形成。另一方面，這種微管病理狀態和腎小球毛細血管內皮細胞的高度腫脹，引起了廣泛的腎內血循環障礙及腎內微血管的血栓栓塞，致使腎小球濾過率急劇下降，腎臟發生病理性改變，腎皮質腫脹、壞死，最終導致急性腎功能衰竭[2]。

2.2 臨床表現

妊娠期高血壓綜合征國內發生率約為9.4%～10.4%，國外7%～12%。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒死亡的主要原因之一。本病表現為生育年齡婦女發生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間有密切的因果關系。輕型病例僅在妊娠期出現一過性高血壓、蛋白尿，分娩后隨即消失。其中，妊娠20周以后出現＞140/90mmHg，蛋白尿＞0.3g/24h或隨機尿蛋白+，可伴有上腹部不適癥狀，稱為輕度子癇前期；如BP≥160/100mmHg，蛋白尿≥2.0g/24h或隨機尿蛋白++，血清肌酐＞133μmol/L，血小板＜100×109/L，血清LDH升高，血清ALT或AST升高，持續上腹部不適、頭痛或腦神經障礙，稱為重度子癇前期[3]。子癇前期孕婦不能用其他原因解釋者，稱子癇。子癇前期和子癇易并發心、腦、肝臟、腎等器官損害，尤其是腎臟損害明顯，Scr上升約為正常的2倍，病情嚴重時由于腎實質損害，Scr可達到正常妊娠數倍，若伴腎皮質壞死，腎功能損傷將無法逆轉。上述異常大多在產后6周內恢復，個別最遲不超過3個月，產后不留后遺癥。

2.3 診斷

急性腎功能衰竭診斷的確立：妊娠期間或產后突然發生少尿或無尿，生化檢查提示氮質血癥、低鈉血癥、高鉀血癥等水、電解質紊亂和代謝性酸中毒即考慮病理產科急性腎功能衰竭。

2.4 治療

①積極治療誘發ARF的各種產科疾病，如妊娠高血壓綜合征，先兆子癇和子癇等，必要時終止妊娠，處理原則：“終止妊娠寧早勿晚，保證母親生存為主，兼顧嬰兒存活”。②血液凈化方式的選擇急性腎功能衰竭可采用血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或連續性腎臟替代治療（CRRT）3種方法。普通血液透析在短期內清除大量毒素和水分，易導致血流動力學改變或失衡綜合征，不利于胎兒的存活。近年來，CRRT已越來越廣泛地應用于各種原因所致的ARF及多臟器功能障礙的治療，可有效的清除循環中的炎性介質和毒素，維持水、電解質及酸堿平衡，減輕肺水腫等嚴重并發癥的發生，其療效優于普通血液透析[1]。該項新技術有很好的血液動力學穩定性，治療的連續性和床邊即可的方便性，并且有廣泛的適應證。特別對ICU及CCU多臟器功能損傷的重癥監護患者，可床旁進行切實有效的救治。該技術的開展已成為腎臟病學新拓展的一個重要標志。為危重癥患者的救治提供了非常重要的、患者賴以生存的內穩定平衡。

[1] 陳孝文,劉華峰.急性腎衰竭[M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:320.

[2] 方建紅.重度子癇前期并發非少尿型急性腎功能衰竭1例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(14):2786-2787.

[3] 樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2010:94.