老年股骨粗隆間骨折閉合復位PFN-A微創治療體會

章國榮 黃啟霞 王小勇

（福建中醫藥大學附屬寧德市醫院，福建 寧德 352100）

隨著社會人口結構的老齡化骨科疾病譜也發生變化，股骨粗隆間骨折發生率呈不斷上升趨勢。該病并發癥多，老年患者死亡率高，行手術內固定治療股骨粗隆間骨折能有效減少并發癥和降低病死率，是骨科界的共識。2008年5月至2011年4月，共收治老年股骨粗隆間骨折37例，我們均采用閉合復位PFN-A微創內固定治療，取得滿意療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者37例，女23例，男14例，年齡65歲～92歲，平均73.6歲。致傷原因均為低能量損傷，右側21例，左側16例。根據Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例，32例合并內科疾病，包括2型糖尿病10例，原發性高血壓15例，6例冠心病，8例高血壓性心臟病。

1.2 治療方法

腰硬聯合麻醉或全身麻醉， 均采用閉內固定。手法復位方法：即屈髖外展牽引、旋轉整復、縮嵌內收緩慢伸髖，部分加用佛山中醫院的陳氏正骨整骨14法，均能獲得滿意復位。復位后C-臂機透視復位滿意后固定于骨科牽引床上，保持患肢內收10°。消毒鋪巾，取大轉子頂端上作縱切口約4cm，鈍性分開外展肌纖維，確定大粗隆頂點中央為進針點，X 線C-臂機透視下把導針插入股骨髓腔，空心鉆開口器開口，一般不需要擴髓，其中只有1例髓腔太小需要擴髓，選擇合適直徑的 PFN-A 主釘置入，取出導針，在X線C-臂透視下，保證股骨頸螺旋刀片導針位于股骨頸正中稍偏下來調整主釘進入髓腔的長度，同時調整螺旋刀片導針前傾角約15°，使之側位像位于股骨頸中央。測量螺旋刀片的長度，選擇相應螺旋刀片骨錘敲打使尾端至骨皮質外，鎖定螺旋刀片。體外瞄準器下植入遠端固定鎖釘，并旋入主釘帽。 X 線C-臂機透視再次確定骨折端復位良好和內固定植入位置良好，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 術后處理

均術前30min給于抗生素，術后再給一次抗生素預防感染、低分子肝素或利伐沙班預防靜脈血栓、內科相關疾病治療、加強護理預防褥瘡及肺部感染。術后24h后至72h主要行患肢肌肉主動等長收縮鍛煉和被動關節活動及按摩，術后3d后開始主動髖、膝、踝關節活動，并下床扶雙拐或幫扶下患肢不負重站立，部分患者開始不負重床邊行走，7d后大部分患者能獨立扶雙拐行走，Ⅰ型、Ⅱ型患者開始部分負重行走，循序漸進不斷增加負重，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者根據情況2周～4周后開始部分負重行走。

2 結 果

本組手術時間為 32～65min，平均48min，術中出血量50～210mL，平均120mL。術后手術部位均無感染，無靜脈血栓形成，2例肺部感染，1例輕度度左心衰，無其他并發癥，經相應治療后均康復出院。住院天數10～28d，平均14d。術后拍髖正側位片，測尖頂距平均為20.2mm（11.8～35.3mm）。術后31例得到隨訪，3～18個月，平均8個月，全部患者內固定良好，無螺旋刀片切割，無髖內翻，無斷釘，無股骨干骨折，5例術后時間短未痊愈（已有骨痂生長），其余均愈合良好。術后髖關節功能評分（Harris）：優23例，良6例，中2例，優良率93.5%。

3 討 論

隨中國社會人口結構的老齡化，由于人均壽命的延長、骨質疏松人數的增加，加上肢體活動不靈活，器官退化，反應力降低，很容易因輕微扭轉、跌倒等低能量的損傷致骨折，老年人股骨粗隆間骨折是一種常見骨折，發病率呈上升趨勢。老年患者多伴有一種或多種內科疾病，粗隆間骨折導致臥床無法活動，極易并發肺部感染、褥瘡、靜脈血栓等，甚至危及生命。早期手術治療粗隆間骨折可使骨折端獲得穩定固定，可盡早功能鍛煉，可以減少臥床并發癥、提高生活質量、減少病死率的有效方法[1-3]。

當前，股骨粗隆間骨折的手術治療以內固定為主，可以分為髓內固定和髓外固定兩種。髓內固定主要是以股骨近端髓內釘（PFN），股骨近端抗旋髓內釘（PFN-A）為代表，髓外固定主要是以動力髖螺釘（DHS）為代表。DHS和股骨近端髓內釘（PFN）是治療粗隆間骨折最普遍應用的內固定物。DHS內固定需要切開復位手術，創傷較大，老年患者風險較高，目前只較適合穩定骨折，骨質較好，年齡較輕患者，對于不穩定骨折手術后常常會出現髖內翻、下肢短縮及外旋畸形的并發癥。 PFN 系統的生物力學特性更符合生物負重力線，可負擔大部分經過股骨近端特別是內側的負荷，股骨距區壓力減少至幾乎為零，并且力臂內移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合[4]。PFN-A 是一種新型的髓內固定系統，是在PFN-A 基礎上的改進，更適合于治療老年人骨質疏松骨折。PFN-A的出現，既保持了AO 堅強固定的理念（抗旋轉，生物力學穩定，可早期下地活動），又體現了 BO 和微創外科的精髓（手術切口小，手術時間短，手術出血少），而且骨折愈合快，并發癥少。

閉合復位PFN-A 微創治療股骨粗隆間骨折的要點：①閉合復位是整個手術的關鍵，是內固定是否可靠的關鍵。我們采用的方法是：屈髖外展牽引、旋轉整復、縮嵌內收緩慢伸髖，部分加用佛山中醫院的陳氏正骨整骨 14 法，本組均能獲得滿意復位。②手術技巧和髓內釘選擇。患者保持患肢內收10°固定于牽引床上，取大轉子頂端上作縱切口約4cm，確定大粗隆頂點中央為進針點。髓內釘的直徑分為 9～12mm 四個型號，術中一般不需要擴髓，但也有髓腔太小，本組有一例需要擴髓，擴髓后方用直徑9mm。髓內釘長度為20cm、24 cm 兩種，一般選用20cm，合并粗隆下骨折或股骨上段骨折，可選用24cm，甚至加長型（34～42cm）。髓內釘進釘深度要保證股骨頸螺旋刀片導針位于股骨頸正中稍偏下，同時螺旋刀片導針前傾角約15°，使之側位像位于股骨頸中央。螺旋刀片長度應位于股骨頸軟骨下5～10mm 距離，并測量尖頂距使之＜25cm，先用導針鉆入透視并測量符合上述條件后，再選擇相應螺旋刀片錘打置入。遠端鎖釘均采用靜態鎖定，保持骨折端穩定，有利早期功能鍛煉。

PFN-A的設計原理符合解剖和生物力學原理，通過閉合復位，小切口操作，縮短手術時間，提高了微創的效率，PFNA 對骨折端的血液循環影響和骨質破壞較小，抗旋轉及固定更為牢靠，是老年股骨粗隆間骨折手術治療的理想方法。

[1] 鐘廣玲,陳志雄.陳渭良骨傷科臨證精要[M].北京:北京科學技術出版社,2002:254-259.

[2] 張經緯, 張先龍. 股骨轉子間骨折不同手術方法比較[J]. 中華骨科雜志,2005,25 (1) : 7211.

[3] 林院,徐杰,周仕國.PFNA 微創治療老年股骨粗隆間骨折62例[J].福建醫藥雜志,2010,32(2):6-7.

[4] 裴曉東,何立民,李銳,等.PFNA 微創治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(2):132-133.