慢性淚囊炎548眼的診斷、手術(shù)體會(huì)及麻醉方法的改進(jìn)

王玉元 何麗萍 朱 汀

（四川省劍閣縣人民醫(yī)院眼科，四川 劍閣 628300）

慢性淚囊炎是一常見病、多發(fā)病，以淚溢、流濃為主要癥狀，一般需要手術(shù)治療，鼻腔淚囊吻合術(shù)是常用且效果確切的方法。我院自1994年1月至2011年8 月共行此手術(shù)480例（548眼），取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

480例中，男 150 例（170眼），女330例（378眼）；年齡最小16歲，最大75歲；病程從2個(gè)月到10年不等。

1.2 手術(shù)方法

采用常規(guī)術(shù)式，麻醉方式與常規(guī)不同，及手術(shù)切口長度較傳統(tǒng)術(shù)式小。①鼻內(nèi)表面麻醉、篩前滑車下神經(jīng)（將麻藥注射器針頭刺入內(nèi)上眶緣骨膜上，勿向眶深部刺入）和淚囊區(qū)皮膚局部及眶下神經(jīng)分枝阻滯麻醉。②距內(nèi)眥上及內(nèi)各3mm垂直向下約101～5mm（不大于15mm）作皮膚切口。③切斷淚眥韌帶，將淚囊連同骨膜從淚囊凹分離，暴露淚囊凹。④小血管鉗刺破淚骨后緣，用咬骨鉗造骨孔，垂直徑10～12mm，水平徑8～10mm。⑤作淚囊鼻黏膜“工”字形切口，淚囊鼻黏膜前后頁吻合，縫前頁時(shí)帶淚前嵴上的骨膜。⑥縫合內(nèi)眥韌帶及皮膚。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪1個(gè)月～6年，除2眼術(shù)后2～3個(gè)月淚溢流膿再次手術(shù)成功外，其余眼全部痊愈，無淚溢、流濃，沖洗暢通。

3 討 論

3.1 術(shù)前診斷要準(zhǔn)確

了解阻塞部位，確系鼻淚管阻塞，特別是無分泌物的病例，沖洗注水（水自上淚小點(diǎn)溢出）后按壓淚囊了解液體溢出的量，若無或很少，不能確定系鼻淚管阻塞和淚囊大小，則越過淚總管沖洗仍不通暢，借助X片造影，淚囊有無顯影，可進(jìn)一步明確阻塞部位和淚囊大小。48例術(shù)前擠壓無分泌物返流，沖洗后擠壓淚囊無液體返流，遂造影攝片（注入泛影葡胺后），淚囊顯影，確系鼻淚管阻塞，淚囊存在，手術(shù)成功。

3.2 確保淚囊切開是手術(shù)成功的關(guān)鍵

淚囊切開后，辨認(rèn)是否為黏膜組織，并自下淚小點(diǎn)沖洗觀察淚總管有水流出，一般不宜用探針檢查，以免假道形成。二例手術(shù)意外，一例因皮下脂肪厚，鼻骨高，術(shù)野深，造骨孔時(shí)將外側(cè)淚囊連同骨膜組織撥向淺層，致作淚囊縱切口時(shí)近淚總管處淚小管切斷。處理：將帶有牽引線的探針，自淚點(diǎn)經(jīng)淚小管至淚囊，從淚囊內(nèi)用牽引線逆行把硅條從淚點(diǎn)牽引出，保留三個(gè)月拔管，隨訪四年以上無淚溢、流膿癥狀，沖洗暢通。預(yù)防：術(shù)中作淚囊縱切口時(shí)，位置一定看清在淚眥韌帶下方3mm～5mm處切開，切開后觀察有無黏膜組織，確保淚囊切開；另一例因淚總管有一定阻力，淚囊較小，置入探針時(shí)未越過淚總管，切開淚囊時(shí)，將近淚總管處淚小管切斷，采用上述方法，隨訪半年以上，無淚溢、流濃癥狀，沖洗暢通。預(yù)防：往往主張淚囊縱切口前置入探針，確定切開部位，對(duì)于淚囊較小，我們采取置入探針后先切開淚囊下部，自淚點(diǎn)沖洗有液體流出，確保下部切穿后，再向上延伸反挑切開整個(gè)淚囊。

3.3 骨孔一定要足夠大：垂直徑約10～12mm，水平徑8～10mm。

3.4 鼻黏膜盡量保持完整：咬骨鉗擴(kuò)大骨孔時(shí)，咬少許鼻骨后，觀察鼻黏膜有無損傷，如有則改變咬骨方向，咬骨鉗伸入時(shí)緊靠要咬除的鼻骨，從而保證鼻黏膜不受損傷。

3.5 術(shù)中不用牽開器，助手用拉鉤，隨操作的位置不同，暴露相應(yīng)的部位。這樣皮膚切口＜15mm，比常規(guī)術(shù)式小，從而創(chuàng)面小。

3.6 常規(guī)麻醉方法是：從滑車下向眶深部刺入20～30mm，邊退針邊注藥，注入麻醉液1～1.5mL，以阻滯篩前和滑車下神經(jīng)[1]。而我們將注射針頭僅刺達(dá)內(nèi)上眶緣骨膜，不象常規(guī)術(shù)式那樣刺入眶深部，從而避免刺傷眼球，同樣達(dá)到麻醉效果。

3.7 2例手術(shù)失敗，可能術(shù)中出血，用明膠海綿填塞，形成肉芽腫有關(guān)。我們主張術(shù)中吻合口不需填塞止血支撐物，術(shù)畢取出鼻腔填塞物，以免后期取出易粘連出血。

[1] 楊鈞.現(xiàn)代眼科手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:683.