直腸癌術后吻合口瘺的原因分析和預防

郭鳳生

（鶴壁市京立腫瘤醫院，河南 鶴壁 458030）

全直腸系膜切除術（total mesorectal exci-sion，TME）的廣泛開展，低位的直腸癌的保肛率明顯提高，但低位直腸癌手術后的吻合口瘺發生率也顯著增加[1]。吻合口瘺可引起腹腔及盆腔感染、腸粘連、腸梗阻、直腸陰道瘺及吻合口的狹窄等嚴重并發癥。本文收集2006年5月至2011年5月我院外科收治的109例直腸癌術后出現吻合口瘺9例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月至2011年5月我科共行開腹直腸癌保肛手術109例，男68例，女41例。年齡26～78歲，平均年齡55歲，60歲以上者78例。患者均行腸鏡檢查并做病理檢查被確診為直腸癌，腫瘤下緣與肛緣距離為5～8cm。合并貧血、低蛋白血癥、糖尿病者18例，合并腸梗阻者17例。

1.2 方法

患者均行直腸癌常規術前準備。術前糾正貧血和低蛋白血癥，有效控制血糖水平。所有手術均嚴格執行TME手術規范。其中機械吻合（吻合器）58例，手法吻合51例，術后病理診斷上下切緣（均超過2.0cm）均未見癌細胞殘留。11例腸梗阻患者行術中腸道灌洗，術后均常規放置盆腔引流管。

2 結 果

術后出現吻合口瘺9例（機械吻合2例，手法吻合7例），7例經骶前引流局部沖洗，全身營養支持，抗生素等非手術治療，另2例再次手術，均獲痊愈。

3 討 論

3.1 吻合口瘺發生的原因

吻合口瘺是直腸癌低位保肛術后最常見的并發癥 ，國內文獻報道使用雙吻合器技術行低位保肛手術后吻合口瘺的發生率為2.5%～6.6%，手法吻合術后吻合口瘺的發生率為5%～10%[2]。本組吻合口瘺發生率為8.26%，有報道手工加固者吻合口瘺發生率明顯低于未行手工加固者，這既可減少吻合口滲漏的機會，又能進一步減輕吻合口的張力[3]。導致吻合口瘺發生的因素有很多，筆者認為與不僅與患者身高齡、營養不良、貧血、糖尿病等有關，但更重要的是術者吻合技術欠佳、游離腸管血運障礙局部張力過大、腸道準備欠佳、感染、吻合口遠端梗阻（括約肌痙攣）等。據統計，腫瘤距肛緣越近，即吻合口部位越低，操作越困難，吻合口張力越大，吻合口瘺越易發生[4]。

3.2 預防措施

術前必須進行徹底有效的腸道準備，控制血糖，糾正貧血、低蛋白血癥等全身狀況，對已經出現梗阻癥狀的患者，術中徹底清空梗阻近端腸道內積存的糞便。術中操作止血徹底、縫合可靠，分離腸管時保證血供充足；吻合端的腸系膜不應剝離過遠，腸系膜的游離緣不應損傷或切除過多，吻合時腸和系膜均不應有張力，吻合時應看到殘端有活躍性出血，保證吻合口的血液循環；術后保持有效的盆腔引流，適中的負壓，留置時間適當；術后對于營養不良的患者，術后應注意加強支持療法，糾正貧血及低蛋白血癥，以加速吻合口愈合。給予抗生素治療以預防感染。

3.3 吻合口瘺的治療

選擇正確的處理方法，對吻合口瘺的恢復效果至關重要。臨床上要嚴格按照吻合口瘺出現的時間以及患者的全身癥狀的輕重來決定是否進行手術。對于無癥狀或癥狀輕微，滲出量少于200mL或僅通過影像學檢查發現，骶前引流很通暢，無發熱、下腹部腹膜刺激征不明顯，采用非手術治療 ，主要措施有通暢引流（可加用抗生素沖洗）、全身營養支持、全身應用抗生素，大約10～20d均可痊愈；對于引流不暢合并腹膜炎大量盆腔積液或敗血癥的瘺，必須行手術治療，手術行近端回腸或結腸造口術，使糞便轉流，待吻合口瘺愈合后擇期關閉造口。

總之，吻合口瘺可由多種因素引起，針對這些危險因素應采用相應的預防措施和合理的手術方式，可減少吻合口瘺的發生率，可提高患者的生存質量。

[1]邱輝忠,林國樂,吳斌,等.直腸癌全直腸系膜切除的若干問題[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):348-349.

[2]李景東,李柏文,嚴智勇,等.低位直腸癌保肛手術后發生吻合口漏的原因及處理[J].中國醫藥導報,2007,4(16):58.

[3]邰建東,劉玉石,王廣義.直腸癌保肛術后發生吻合口瘺的影響因素及其處理[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(2):154-156.

[4]楊全德,譚陽.全直腸系膜切除術治療直腸癌[J].中國醫藥導報,2006,3(29):48.