早產兒呼吸機相關性肺炎病原學分析及其治療

徐建強

（江西省南昌市第三醫院兒科，江西 南昌 330009）

隨著機械通氣在新生兒重癥監護室（NICU）的廣泛應用，顯著提高了新生兒的存活率，但其并發癥早產兒呼吸機相關性肺炎（VAP）日益成為NICU臨床醫師十分關注的問題。現將我院NICU 2003年2月至2007年8月收治31例進行機械通氣的早產兒并發呼吸機相關性肺炎進行分析，探討其病原學及抗生素的選用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例早產兒進行機械通氣治療，男性31例，女性20例，胎齡28～37周（32±1.38）周，出生體質量1000～2460g（1450±570）g，日齡3h～25h（8±4.6）h，機械通氣時間2.5～13.5d（7.0±3.3）d。其中新生兒肺透明膜病66例，新生兒窒息12例，新生兒肺出血4例，頻發呼吸暫停4例。

1.2 診斷VAP標準[1]

接受機械通氣48h以后符合下列條件：①胸部X線片出現新的或進行性的肺浸潤影；②發熱；③血白細胞增多；④氣管支氣管內出現膿性分泌物；⑤病原學檢查及氣道分泌物培養陽性結果。

1.3 機械通氣

所有患兒均采用經口氣管插管，使用STEPHANIE小兒呼吸機或VIP GOLD BIRD呼吸機。機械通氣期間根據其原發疾病和血氣分析結果調節呼吸機參數，使動脈血氧分壓和二氧化碳分壓維持在正常范圍內。氣管插管在無菌操作下完成，機械通氣期間加強呼吸道管理，持續濕化。

1.4 病原菌檢測方法

在無菌操作下，用滅菌一次性吸痰管經氣管內從下呼吸道采集分泌物標本，氣道深部分泌物接種于血平板，置于 孵育箱培養24～48h看結果。在細菌培養中同時見霉菌生長或臨床懷疑霉菌感染者則再作痰液霉菌培養。培養出陽性細菌，根據菌株不同針對性作藥物敏感試驗。

1.5 其他治療

VAP患兒在出現VAP癥狀而病原菌未明確前，選用近NICU內細菌培養藥敏試驗敏感的抗生素，待氣道分泌物細菌培養及藥敏結果后視情況調整抗生素；所有病例全部應用部分或全腸道外靜脈營養；部分患兒生后48h內應用靜脈注射用丙種球蛋白總量1.5g/kg。

2 結 果

2.1 細菌檢出率及分類

31例患兒采用機械通氣治療行病原學檢測陽性率100%，共分離出菌株34株，有3例患者同時培養出2株病原菌，革蘭陰性桿菌23例（67.6%）；革蘭陽性球菌8例（26.5%）；白色念珠菌2例（5.9%）。

2.2 治療與轉歸

本組病兒中死亡2例，自動出院2例，病死率 5.9%。死因與肺部感染直接有關1例。

3 討 論

VAP是指在氣管插管、使用機械通氣48h后醫院獲得性肺部感染，是一種嚴重影響機械通氣成敗與患兒預后的并發癥。VAP的發病機制包過兩方面：一是呼吸道和消化道的細菌定植，二是上呼吸道和下呼吸道分泌物的吸入[2]。正常人的咽部主要是革蘭陽性球菌寄生，而住院患兒口咽部往往可轉化為革蘭陰性桿菌為主[3]。

由于新生兒尤其早產兒免疫功能尚不成熟，較之成人更容易發生VAP。行機械通氣的早產兒住院時間較長，其口咽部常常轉化為革蘭陰性桿菌。本組資料統計顯示病原菌以革蘭陰性桿菌為主，在革蘭陰性桿菌中以致病力強、耐藥性較高的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌、阪崎腸桿菌、產氣腸桿菌）、不動桿菌屬（魯氏不動桿菌、鮑曼不動桿菌）、銅綠假單胞菌為主且對頭孢類、氨芐西林耐藥率在 90%以上。這可能與我科在有窒息復蘇、氣管插管史的患兒中常規應用氨芐西林和頭孢類抗生素有關，故耐藥率高，為減少VAP細菌的耐藥率，應避免預防性用藥。

合理抗生素治療是成功救治VAP患者的一個基本措施。早期恰當的抗生素經驗性治療是必不可少的，因為早期治療不當會增加患者的死亡率。目前臨床上細菌性感染患者抗感染治療在藥敏結果出來前，抗生素的選擇多依據經驗治療。但由于近年廣泛使用抗生素、免疫抑制劑，某些細菌感染的臨床表現不再具有特征性，且其抗生素的敏感性也發生了明顯的變化，特別是VAP更是如此，故抗感染治療效果差。這些均給傳統經驗用藥提出了挑戰，因此定期進行病原學監測和盡快獲得病原學診斷及藥敏結果是選擇抗生素的前提十分重要。近年隨著第三代頭抱菌素的廣泛應用，出現了超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）。從藥敏可看出，本組分離出的革蘭氏陰性桿菌對第三代頭孢菌素已普遍耐藥，但對舒普深、哌拉西林-他唑巴坦、喹諾酮類、亞胺培南（泰能）相對敏感。頭孢哌酮舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素，舒巴坦對由耐藥菌株產生的各種β一內酰胺酶具有不可逆的抑制作用，與頭孢哌酮聯合使用具有明顯的協同抗菌作用。

[1] 曹毅民,郭在晨.呼吸機相關性肺炎的診斷技術[J].中華兒科雜志,2002,40(7):426.

[2] Livingston DH.Prevention of ventilator associated pneumonia[J].Am J Surg,2000,179(2 Suppl 1):12.

[3] 朱緒亮 ,趙玲,楊嘉深,等.新生兒呼吸機相關性肺炎的病原學和高危因素分析[J].中國當代兒科雜志,2007,9(6):549.