氯吡格雷治療急性腦梗死136例療效觀察

楊汶剛

（山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272100）

近年來(lái)，腦血管病的發(fā)病率逐年升高，已成為和心肌梗死、惡性腫瘤并列為致死率最高的三大疾病之一，在所有的腦血管病患者中以腦梗死為最多見，其發(fā)病急驟，變化迅速，是中老年人的常見病、多發(fā)病，是目前威脅中老年人生命健康的主要疾病之一。目前本病的治療仍以藥物為主，而且有多種藥物可選擇，筆者采用氯吡格雷治療腦梗死136得例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 資料

將我院2006年1月至2011年1月我院內(nèi)科收治的符合急性腦梗死的病例136例，隨機(jī)分成2組，以氯吡格雷治療組71例，其中男38例，女33例。平均年齡64歲；對(duì)照組65例，其中男41例，女24例，平均年齡65歲。2組患者的年齡、性別、病情程度、臨床資料、伴發(fā)疾病、既往史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病程最短6h，最長(zhǎng)1周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①全部患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)。（a均為首次發(fā)病；b 年齡在70歲以下；c 病因考慮為動(dòng)脈硬化；d 出現(xiàn)定位體征12 h以后；e 腑CT排除腦出血；f神經(jīng)系統(tǒng)受累體征明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：g房顫患者或考慮細(xì)菌；h有出血性疾病或疑有出血者；j 昏迷）。②頭顱CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死。③排除有腦出血病史、1個(gè)月內(nèi)患有心肌梗死、消化道以及其他臟器出血病史、白細(xì)胞和血小板減少者。腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn) ：

1.3 方法

①對(duì)照組口服阿司匹林100mg、低分子肝素鈣6-150 U2次／日皮下注射，連用5d。其他根據(jù)病情選用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）、他汀類調(diào)脂等藥物。②治療：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷300mg口服，以后75mg／d頓服，連服7d。治療期間常規(guī)輔助檢查應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、肝功能、腎功能、血糖、血清電解質(zhì)、血液流變學(xué)及心電圖等。

1.4 監(jiān)測(cè)觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、肝功能、腎功能等、24h Holter心電監(jiān)測(cè)。并觀察用藥過(guò)程中發(fā)生出血的情況及藥物不良反應(yīng)，兩組患者于用藥前后均做血常規(guī)檢測(cè)。如遇以下情況，停用抗凝、抗血小板藥物，終止原治療方案：①大出血；②少量出血，但影響繼續(xù)抗凝抗血小板治療；③腦卒中。

1.5 療效評(píng)定

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家中藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的中風(fēng)患者臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 。治愈：神志正常，言語(yǔ)清晰，生活基本自理，肌力恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級(jí)；治療后急性腦梗死發(fā)作在10d內(nèi)控制，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：神志正常，言語(yǔ)較以前明顯好轉(zhuǎn)，偏癱癥狀改善，肌力提高2級(jí)（但未恢復(fù)到Ⅳ級(jí)）；有效：反應(yīng)稍遲鈍、偏癱肢體肌力提高1級(jí)（但未恢復(fù)到Ⅳ級(jí)）；無(wú)效：神昏、偏癱癥狀及體征無(wú)明顯變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料組間比較用Y檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0軟件處理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較

氯吡格雷治療組71例急性腦梗死發(fā)作完全控制31例，顯效13例，有效24例，無(wú)效2例。對(duì)照組65例急性腦梗死發(fā)作完全控制31例，有效率48%，無(wú)效34例。兩組均未見死亡者，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組療效比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

2.2 不良作用

兩組治療期間少數(shù)患者出現(xiàn)頭昏、心悸癥狀，減慢滴速后癥狀消失，均未發(fā)現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)和出血傾向病例。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 急性腦梗死是由于各種原因使腦血管閉塞或堵塞后，血管供血區(qū)血液灌注不足，引起腦組織缺血、缺氧而使相應(yīng)部位腦組織出現(xiàn)軟化或壞死的腦血管疾病。急性期的治療尤為重要。首先面，盡快恢復(fù)缺血區(qū)的血流重建，阻止血栓擴(kuò)展，縮小梗死[1]。同時(shí)要注重改善血流動(dòng)力及微循環(huán)的改善，促進(jìn)腦循環(huán)側(cè)支循環(huán)的建立，減輕再灌注損傷，防止腦細(xì)胞凋亡。

3.2 隨著神經(jīng)病學(xué)和溶栓劑的研究和發(fā)展，溶栓治療旨在使閉塞血管再通，在缺血腦組織壞死之前恢復(fù)供血，從而糾正或維護(hù)急性腦梗死患者的受損神經(jīng)功能，已經(jīng)成為降低梗死面積和致殘率的最有效方法，特別對(duì)中、重度神經(jīng)障礙的患者療效尤為顯著[2]。而氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類衍生物，能很好的的抗血小板凝聚藥物，在臨床中有重要作用。機(jī)制為其活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa復(fù)合物的活化，阻斷ADP對(duì)腺苷環(huán)化酶的抑制作用，促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴的舒血管物質(zhì)磷酸蛋白的磷酸化，抑制纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPⅡ-Ⅱ受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡ-Ⅱ復(fù)合物的活化，進(jìn)而抑制血小板的聚集。因而抑制血小板的聚集，對(duì)其他誘導(dǎo)劑如膠原、花生四烯酸等引起的血小板聚集也有一定的抑制作用，還可抑制血小板的黏附，延長(zhǎng)出血時(shí)間[3]。具有快速和持續(xù)的抗血栓作用，這種抑制是特異性的，對(duì)控制發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)、防止其惡化為永久性腦梗死均有明顯療效。治療過(guò)程中阿司匹林及低分子肝素鈣的應(yīng)用也非常重要，阿司匹林也稱乙酰水楊酸，是一種抗血小板藥物，在預(yù)防心腦血管疾病的重要作用。

3.3 氯吡格雷使用注意事項(xiàng)：部分患者對(duì)氯吡格雷的心血管保護(hù)作用存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，即應(yīng)用氯吡格雷的患者會(huì)發(fā)生心血管血栓事件。屬于抵抗現(xiàn)象，因此在使用氯吡格雷中藥注意氯吡格雷抵抗存在許多問題：如氯吡格雷抵抗與臨床缺血事件的關(guān)聯(lián)程度如何？能否發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)便可靠的血小板功能檢測(cè)方法來(lái)檢測(cè)氯吡格雷抵抗？氯吡格雷抵抗患者應(yīng)如何處理，能否進(jìn)行早期預(yù)防？最佳氯吡格雷負(fù)荷劑量是多少，應(yīng)該維持多長(zhǎng)時(shí)間。因此在使用氯吡格雷時(shí)，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療氯吡格雷抵抗，可減少惡性心血管事件的發(fā)生，提高此類患者的生存質(zhì)量。

本文通過(guò)使用氯吡格雷治療急性腦梗死136例療效觀察比較對(duì)照組常規(guī)治療藥物，而治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服氯吡格雷，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷在急性腦梗死的臨床癥狀改善、神經(jīng)功能恢復(fù)、血液流變學(xué)指標(biāo)改善等方面均明顯優(yōu)單純常規(guī)用藥治療，氯吡格雷更具有療效強(qiáng)、費(fèi)用低、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 劉新兵,馮六六.氯吡格雷抵抗研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2006,3(3):96-98.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[3] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.