兒童難治性肺炎支原體肺炎11例臨床分析

阮以斌 陳師鑫

（福建省古田縣醫院兒科，福建 古田 352200）

近年來難治性肺炎支原體肺炎（RMMP）或重癥病例逐漸增多，病情遷延不愈，治療效果差。現對我院兒科收治的11例難治性肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析，以期發現難治性肺炎支原體肺炎臨床特征和轉歸的規律，并探討其治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例均為我院2010年8月至2011年8月確診為難治性肺炎支原體肺炎的住院患兒，其中男7例，女4例；年齡6～14歲，平均年齡8.1歲。難治性肺炎支原體肺炎符合以下標準： 應用大環內酯類抗生素治療1周或以上，患兒仍表現發熱， 臨床癥狀和影像學表現繼續加重[1]。

1.2 臨床表現

9例患兒以發熱、咳嗽起病，肛溫波動在39～41℃之間，咳嗽劇烈，少痰，2例患兒以發熱、胸痛入院，入院后咳嗽漸加重。入院時患側呼吸音減低9例，7例入院時肺部可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。

1.3 實驗室檢查

本組患兒入院時均采用顆粒凝集法監測血清IgM抗體滴度。根據2007年兒童社區獲得性肺炎管理指南推薦MP-IgM抗體滴度＞1∶160確診MP急性感染[2]，所有患兒血清支原體抗體IgM＞1∶160。血常規及分類正常4例，白細胞升高7例，CRP升高8例（40～160mg/L），血沉升高6例（20～60mm/h），PPD試驗均為陰性，痰培養及血培養均陰性，心肌酶譜同工酶CK-MB升高5例，肌鈣蛋白均正常，ALT升高達2倍以上4例；心電圖異常3例，1例為左束支傳導阻滯，2例為T波地平；胸片示左下肺實變5例，右下肺實變6例，3例合并胸腔積液。

2 治療及轉歸

3例患兒在院外或門診予以頭孢類藥物靜滴2～3d，11例患兒入院后均給予阿奇霉素（希舒美）10mg/（kg·d）靜滴5d，間隔期予以克拉霉素10mg/（kg·d）口服3d，8d為1個療程，總療程為3～5周，同時予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）聯合抗感染；11例患兒入院后均給予甲強龍2mg/（kg·d）靜脈滴注，3d后改口服強的松維持，總療程約7～10d；8例患兒加用人血丙種球蛋白400mg/（kg·d）連用5d；合并肺外并發癥患兒給予營養心肌及保肝治療。經治療后，患兒平均（8±0.7）d退熱，（13±0.9）d后咳嗽明顯減輕，7例經治療后10d復查胸片提示炎癥好轉，3例復查胸片示炎癥進展或者無明顯改變，1例胸腔積液較前增多；后4例患兒轉上級醫院行纖支鏡灌洗治療，7例在我院治療患兒均痊愈出院，平均住院時間21d。所有病例均隨訪3個月，肺部炎癥均吸收。

3 討 論

肺炎支原體（ MP）成為兒童呼吸道感染 ，尤其是社區獲得性肺炎的常見病原體之一[3]，其發病率逐年增高，據Gaillat和Nagalingam等報道肺炎支原體全球感染率達9.6%～66.7%[4,5]。近年來難治性肺炎支原體肺炎越來越多，盡管RMMP目前無確切定義，但臨床達成以下共識：①大環內酯類抗生素治療效果不佳（正規應用大環內酯類抗生素，患兒病情仍未見好轉）；②患兒合并肺外多系統并發癥，病情重（除嚴重肺部病變外還伴肺外多系統損害）；③病程較長（一般可＞3～4周），甚至遷延不愈，而且其中相當一部分是重癥支原體肺炎[6]。RMMP發病機制迄今尚未明了，國內外文獻報道提到的機制主要包括以下幾點：①強烈的免疫應答反應，MP可引起機體細胞免疫和體液免疫功能紊亂，影響疾病的嚴重程度[7]。②由于細菌的靶位改變、主動排泄等引起大環類酯類藥物耐藥。③MP合并其他病原菌感染。目前發現，MP主要是與呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病原體混合感染。另外當MP感染影響患兒的免疫功能時，機體的抗感染能力下降，一些病原菌會乘虛而入。④黏液-纖毛系統損害。RMMP患兒痰液黏稠，不易咳出；影像學多見大片滲出和不張，纖支鏡下可見小氣道大量痰栓形成。MP黏附在呼吸道上皮，使纖毛功能障礙。受累部位的支氣管管壁腫脹，管腔堵塞、通氣不暢，導致病變區域的氣體吸收，局部容量減少，形成肺不張，進而使病情遷延不愈。

免疫炎癥反應過強是RMPP的主要發病機制之一。糖皮質激素能夠抑制sICA M-l表達，從而阻斷相關的免疫學發病機制，理論上有應用指征。盡管重癥MP感染時使用腎上腺糖皮質激素存在一定的爭議，但臨床上已經達成共識，當RMPP出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥時可以應用腎上腺糖皮質激素治療。Lee等[8]l5例重癥MPP給予口服潑尼松龍治療，劑量1mg/（kg·d），療程3～7d，取得了較好的臨床療效。本組患兒入院后均予以甲強龍2mg/（kg·d）靜滴治療，7例患兒治療效果良好，胸片顯示炎癥吸收較快，但由于病例數較少，無法評估糖皮質激素的最佳劑量、合適療程及遠期療效。臨床工作中需要進行更大樣本隨機雙盲對照研究來逐漸解決這些問題。

RMPP的發病機制中有多種細胞因子參與，給予大劑量人血丙種球蛋白有良好的支持治療作用。不僅能迅速提高患兒血液IgG水平，而且具有免疫替代和免疫調節的雙重治療作用，對控制病情和促進恢復有很好的輔助治療作用。肺不張是RMPP常見的肺內并發癥，對于經過積極抗感染、翻身排背、激素及人血丙種球蛋白治療后效果不明顯的患兒，主張早期行纖維支氣管鏡灌洗，能夠明顯地改善預后，對RMPP的影像學大片狀陰影迅速吸收成為可能[9]。本組病例中4例患兒因治療后胸片大片炎癥吸收差，轉上級醫院行纖維支氣管鏡灌洗治療，均恢復良好。

綜上所述，筆者對RMMP的診治體會是：①一旦確診，應運用大環內酯類抗生素聯合二代或三代頭孢類抗生素積極抗感染治療。②早期合理運用激素及丙種球蛋白支持治療，注意監測激素的不良反應。③監測患兒胸片變化，若治療效果欠佳，應早期行纖維支氣管鏡灌洗，減少肺部后遺癥的發生。

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