淺析原發性和轉移性肝癌的超聲診斷

徐麗萍

（扶余縣人民醫院，吉林 扶余 131200）

肝臟是人體內最大的實質性器官，是人體消化系統中最大的消化腺，執行多種非常重要的生理功能，承擔人體的各類重要代謝功能。肝臟大部分位于右季肋區和腹上區，在肺及膈的下方、膽囊之前端且于右邊腎臟的前方、胃的上方。肝臟可分兩個主要部分：較大的右葉和較小的左葉。每葉又可分成稱為肝小葉的幾個部分，人體內的所有血液每兩分鐘就流經這些肝小葉一次，其成分亦會發生許多重要的變化。

現如今人們的生活壓力變大，我國因工作勞累、精神緊張、經常熬夜等習慣和不良嗜好者罹患肝癌的比例正在逐年上升。肝癌（liver cancer）是病死率僅次于胃癌、食道癌的第三大常見惡性腫瘤，初期癥狀并不明顯，晚期主要表現為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀。臨床上一般采取西醫的手術、放化療與中藥結合療法，但晚期患者因癌細胞擴散而治愈率較低，因此要做到肝癌的早期發現、早期診斷、早期治療。

隨著科學技術的飛速發展和計算機的廣泛應用，超聲檢測儀器和檢測方法得到了迅速的發展，使超聲檢測技術的應用更為普及，尤其對于惡性腫瘤之一——肝癌，具有較好的定位價值。實時超聲顯像是目前肝癌篩查的首選檢查方法。它具有方便易行、價格低廉、準確及無創傷等優點，能確定肝內有無占位性病變（分辨率高的儀器可檢出直徑大于1cm的病灶）以及提示病變的可能性質。超聲檢查對肝癌早期定位診斷有較大的價值，并有助于引導肝穿刺活檢。彩色多普勒超聲更有助了解占位性病變的血供情況，以判斷其性質。

肝臟惡性腫瘤可分為原發性和繼發性兩大類。

1 原發性肝癌

原發性肝癌（Primary liver cancer，PLC），是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤。作為世界范圍內最常見的10種惡性腫瘤之一的肝癌，嚴重威脅著人的生命，據報道和有關資料表明[1]，其病死率在消化系統惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。在部分地區的農村中則占第二位，僅次于胃癌。其發病率有上升趨勢，全世界每年平均約有25萬人死于肝癌，而我國占其中的45%。本病可發生于任何年齡，以40～49歲最多，男女之比為2～5∶1。

因其發現病變后多為晚期，手術切除率低，影響了患者的療效，而且其病死率較高。因此，原發性肝癌的早期診斷、早期治療決定著肝癌的治療方法及其預后，進而提高生存率，在診斷檢測中應用超聲技術，既可以顯示腫瘤的大小、形態與部位，診斷準確率又特別高，約為90%。與二維超聲結合，可鑒別診斷肝內良性、惡性占位病變，其準確率可達97.56%。作為非侵入性檢查方法的超聲檢查，對于提高肝癌的臨床檢出率和確診率具有極其重要的意義。

1.1 病理分型

根據我國于1979年通過的全國肝癌病理分類法將肝癌分為4型[2]：塊狀型、結節型、彌漫型、小癌型。

塊狀型：癌腫直徑＞5cm，其中＞10cm者為巨塊型。巨塊型瘤體多為單一巨塊，癌組織易發生壞死，引起肝臟破裂出血。結節型：單個或多個結節，腫瘤結節直徑＜5cm。彌漫型：肝內彌散分布細小的癌結節，直徑常＜1cm。小癌型：單個癌結節直徑≤3cm，或相鄰兩個癌結節直徑之和≤3cm。邊界清楚，常有明顯包膜。手術切除率高達96%。

1.2 聲像圖

根據腫塊與正常肝實質回聲強度的比較，可將其分成：強回聲、等回聲、低回聲、混合型。依腫瘤的部位、多少、大小及病程等可呈現不同的聲像圖。通常小肝癌（?≤3cm）多表現為低回聲團塊。

1.3 直接征象

肝內見異常回聲團，出現實質回聲腫瘤，其形態和內部回聲與腫瘤的大小及病程有密切關系。內部回聲多不均質，邊緣不清可伴聲暈。

當腫瘤≤5cm時，多呈圓形，低回聲或結節狀低回聲，也可呈高回聲，腫瘤周圍可伴有聲暈，周圍及內部彩色血流顯示不豐富。

當腫瘤＞5cm時，呈圓形或不規則結節狀等回聲，少數呈結節狀高回聲，腫瘤周圍多有聲暈，彩色多普勒示豐富抱球樣血流。

肝癌伴癌腫出血、壞死液化時，腫瘤呈混合性回聲。彌漫性肝癌呈肝內布滿低回聲結節，有時僅呈現肝內光點增粗而無結節樣回聲。巨塊型周邊可見衛星結節。

1.4 間接征象[3]

①腫瘤壓迫血管，造成血管變細、繞行、截斷、血管扭曲、迂回、狹窄或推移等。②腫瘤增大或位于第一肝門處時，可壓迫肝管引起肝內膽管擴張。③局部腫大，形態失常。“角征”（angle sign）：銳利的下緣角變鈍。“駝峰征”（hump sign）：接近肝包膜的腫瘤突向肝表面。

1.5 轉移征象

①肝癌伴肝內局部轉移，在原發腫瘤周圍出現衛星狀布散的小結節。②肝癌伴門靜脈、下腔靜脈癌栓時，門靜脈或下腔靜脈內出現低回聲，并管腔增寬。③肝癌伴淋巴結轉移，在肝門處、腹主動脈旁、鎖骨上出現圓形低回聲腫大淋巴結。④晚期肝癌患者出現腹水、胸水。

2 轉移性肝癌

繼發性肝癌（Liver metastases或稱轉移性肝癌，Metastatic hepatic carcinoma，MHC），是人體全身的惡性腫瘤可隨血液、淋巴液轉移至肝臟，或直接浸潤所致。根據中國人民解放軍第二軍醫大學第三附屬醫院在1992年以后的10年間關于轉移性肝癌來源的研究顯示，結腸癌、膽囊癌、直腸癌等轉移可能性較高[4]。

2.1 超聲征象。

轉移性肝癌與原發性肝癌相比較，繼發性肝癌病情發展緩慢，癥狀較輕，其中以繼發于胃癌的最多，其次為肺、結腸、胰腺、乳腺等的癌灶常轉移至肝。多在肝內出現成批的、大小及圖形特征相似的占位性病變。多為少血管型，部分多血管型者可在腫塊內見到點狀或條束狀血流。

2.2 轉移來源。

乳癌、肺癌轉移瘤為牛眼樣病灶（bulls eye sign）。牛眼的組成：中心呈圓形高回聲，暗環無回聲區，外周包膜亮回聲。淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝轉移灶表現為回聲減弱區。卵巢、結腸、胃及泌尿系惡性腫瘤肝轉移灶多為強回聲結節。胰腺及肉瘤來源一般為低回聲。

3 鑒別診斷和注意事項

3.1 鑒別診斷

①低回聲小肝癌與肝囊腫鑒別：肝癌為低回聲且后方回聲無增強或稍有增強，肝囊腫為無回聲區且后方回聲顯著增強。②回聲增強型肝癌與肝血管鑒別：前者內呈結節狀回聲，周圍多有聲暈，腫瘤質硬，后者呈網絡狀結構回聲，周圍多無聲暈，腫瘤質軟。③混合回聲型肝癌與肝膿腫鑒別：聲像圖較難鑒別，主要是結合病史及短期隨訪。④彌漫型肝癌與肝硬化鑒別：除根據甲胎蛋白（AFP）指標外，前者肝臟體積常增大，而后者肝臟體積則縮小。⑤轉移性肝癌的鑒別：常表現為多個結節型病灶，通過檢查肝臟以外器官有無原發癌腫病灶,甲胎蛋白（AFP）檢測[5]除少數原發癌在消化的病例可陽性外，一般多為陰性。

3.2 注意事項

熟練操作儀器，熟悉儀器的各種性能和要求。確定合適的檢測部位。合理分析檢測數據，減少檢測動脈血流時因心臟干擾而產生的偽差。在能檢測到動脈血流的小肝癌中，用彩色多普勒能量圖則可提高到90%[6]。彩色多普勒可檢出從外周進入瘤體的動脈血流或瘤體內部的動脈血流，最大流速（Vmax）＞0.6m/s；Vmax＜0.6m/s，而阻力指數＞0.5，應考慮為肝臟惡性腫瘤。發現有肝硬化病史者肝內低回聲不均勻小病灶，應首先考慮肝癌的可能。

可見，超聲檢查具有無創性、靈敏、廉價、便捷、檢出率高、圖像分辨率高等優點，采用超聲診斷技術，為肝癌患者的早期檢測、定位和早期理想治療提供了可能，有助于提高患者的生存率，已作為肝癌的首選檢查方法，為臨床診療提供重要依據，具有十分重要的意義。

[1]吳階平,裘法祖,吳孟超,等.黃家駟外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:1692-1734.

[2]吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學[M].2版.北京:科學技術文獻出版社,2001:95.

[3]朱世亮.肝臟腫瘤的超聲診斷[J].中國超聲醫學雜志,2000,16(3):217.

[4]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:368-370.

[5]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京:科學技術文獻出版社,2003:930-938.

[6]Koito K,Namieno T,Morita K.Differential diagnosis of small hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with power Doppler sonography[J].AJR,1998,170(1):157-161.