改良吞咽造影檢查在腦卒中后吞咽障礙中的評估價值

張百祥 王秀玲 華何柳 鄧開盛 何毅嫻

（福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院，福建 龍巖 364000）

腦卒中后常易出現吞咽功能障礙，據報道，發生率達29%～64%[1]。評估和治療腦卒中后吞咽功能障礙是臨床工作的重要任務。許多吞咽障礙患者在治療前被采用臨床評估方法，據此而定治療方案并實施治療是不完善的，并且效果往往不佳。盡管吞咽造影（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）被認為是吞咽障礙診斷的金標準[2]，但往往因為人員和技術等因素，并未在國內被普遍開展。同時，傳統的造影對于檢查評估腦卒中后引起的吞咽障礙存在不足之處。我們通過對入住我科的吞咽障礙患者采用改良吞咽造影進行檢查評估，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年9月至2011年9月入住本科的腦卒中患者63例。入選標準：①符合腦血管病的診斷標準[3]；②神智清楚, 生命體征平穩；③能理解并執行醫師指令；④經患者或家屬同意接受吞咽造影檢查。

排除標準：①患者病情危重；②有重要臟器功能衰竭；③有嚴重認知障礙或感覺性失語并不能配合檢查者；④非腦卒中所致的神經源性吞咽障礙或非神經源性吞咽障礙。63例患者中，男39例，女24例，病程3d～10個月。

1.2 方法

所有63例患者在征得同意后，于同一天內完成臨床評估和吞咽造影檢查。

1.2.1 臨床評估

采用洼田飲水試驗[4]。如果患者喝下兩三口一茶匙水沒有問題，讓患者“像平常一樣”喝下30ml溫水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。按5級分級進行評價記錄：1級，在5 s內將水一次喝完，無嗆咳；2級，分2次喝完，無嗆咳；3級，能1次喝完，但有嗆咳；4級，分2次以上喝完，且有嗆咳；5級，常常嗆住，難以全部喝完。正常：在5秒內喝完，分級在1級；可疑：飲水時間超過5秒以上，分級在1～2級；異常：分級在3級以上。有嗆咳者提示存在誤吸。評估由專門的吞咽治療師進行。

1.2.2 吞咽造影

①儀器設備：應用PHILIPS多功能數字胃腸機（Essenta Rc系統）進行吞咽造影檢查。可以動態觀察吞咽全過程并同步播放。②對比劑制作：主要應用碘海醇溶液和食物增稠劑，按照一定比例，配制成液體、稀稠、濃稠和固體（面包外涂內置濃稠對比劑）。③檢查方法：受試者均坐或立于踏板上，頭部自然直立位，依次吞咽4種性狀的對比劑，多從稀稠開始，根據患者吞咽及誤吸情況決定后面對比劑的順序。每一劑型均進行正位及側位的透視。一旦出現誤吸，立即停止檢查并行體位引流。由經過吞咽困難診治訓練的本科及放射科醫師各2位共同分析造影錄像，達成一致結論，記錄異常特征，判斷吞咽障礙。④觀察內容：口腔期：唇閉合、腭閉合、食團形成及舌運動情況；食團傳送情況；咀嚼；舌與軟腭接觸是完全；口通過時間（指舌運動至水平位食團開始向后運動至食團頭部到達下頜骨下頜支下緣的時間）。咽部期：吞咽動作啟動情況；喉升降程度；會厭下傾度；會厭谷、梨狀窩鋇劑是否滯留；聲門能否關閉完全；有無鼻反流；誤吸（指鋇劑進入真聲帶以下）及安靜誤吸；有無聲門上穿透（指鋇劑進入喉前庭但未進入真聲帶以下氣管）；咽通過時間（指食團從下頜骨下頜支下緣開始到食團尾部通過食道上括約肌的時間）；環咽段開放情況等。

1.3 統計學分析

①比較項目：吞咽障礙檢出率、誤吸檢出率。②使用SPSS17.0進行統計學分析。數據資料以百分率表示，進行χ2檢驗，P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 吞咽障礙檢出率

63例患者，飲水試驗檢出異常22例，為34.92%。吞咽造影檢出34例，為53.97%。二者相比，P＜0.05，差異有顯著性意義。

2.2 誤咽檢出率

飲水試驗檢出11例，為17.46%。吞咽造影檢出誤咽23例，為36.51%。二者檢出率相比，P＜0.05，差異有顯著性意義。

3 討 論

腦卒中后常導致吞咽功能障礙嚴重影響患者的生活質量，可以導致吸入性肺炎、脫水、營養不良等各種并發癥，甚至可造成生命危險。以往我國醫務工作者注意力多集中于運動功能障礙的恢復，直到本世紀以來，隨著人們對生活質量要求的提高，腦卒中后吞咽功能障礙的治療才逐漸引起重視。吞咽功能的恢復已經成為評價腦卒中治療效果和患者生活質量的要素之一。

吞咽障礙的有效治療建立在詳細并準確地評估的基礎之上。優良的檢查方法，可以將障礙的情況如實客觀地反應出來，為臨床治療提供決策依據。吞咽障礙的臨床評估不少，但都不夠完善，尤其在隱匿性誤吸的判斷方面缺陷明顯[5]。洼田飲水試驗是其中比較經典的一項試驗。VFSS能夠評估患者吞咽過程的安全性和有效性，以及針對吞咽障礙所給予治療的療效，同時可獲得定量的口咽部生物力學的資料[2,6]，被認為是評估吞咽障礙的金標準。但在我國并未普遍開展，尚克中等[7]認為，該項檢查能否開展的關鍵在于放射科與臨床高級醫師能否重視此問題并主導性地參與吞咽障礙的診療工作。

本研究表明，臨床吞咽評估可以檢出一部分吞咽障礙的患者，但其檢出率顯然比VFSS低，飲水試驗檢出僅22例，VFSS檢出34例，二者相比，差異有統計學意義。而在誤吸檢出方面，二者也是差距甚遠，分別為11例和23例。誤咽檢出差距的原因，主要在于隱匿性誤咽的存在。國外有學者認為[8]，隱匿性誤咽使得單純從臨床癥狀尋找誤咽的預測指標變得不確切。同時，吞咽造影不但能發現誤吸，還能發現引起誤吸的原因，如咽部功能失調、會厭關閉不佳；梨狀窩積聚，再吞咽時溢入喉前庭；環咽肌失遲緩，導致對比劑難以進入食道，從而進入氣管，等等。為臨床解決此問題提供了重要依據。

以上結果表明，VFSS在檢查和評估吞咽障礙方面有著臨床評估方法所不能比擬的優越性。但是，傳統的吞鋇造影檢查金屬味重，口感差，易引發吞咽厭惡感。同時，鋇劑一旦誤咽入氣管和肺，將難以清除，反復多量的鋇劑積聚，容易影響肺功能。故而，我們對此進行了改進，以碘海醇溶液代替傳統鋇粉，用食物增稠劑使之成為需要的濃度，即使誤咽入肺，也較好清除，同時不影響顯影。同時我們配備的四種性狀的對比劑，能夠比較全面地呈現吞咽功能的狀況。

盡管吞咽造影較之飲水試驗更加準確和全面，但也有它的缺點，該項檢查不能在床邊進行，患者需到造影室檢查，時間較長，而這恰好是飲水試驗的優點，故而把這二者結合起來，可以互相補充。在患者急性期可以先進行飲水試驗篩查可疑吞咽障礙患者，先進行基礎治療，病情允許時再將可疑患者送到造影室做吞咽造影，進一步明確診斷和評估，然后進行系統化治療，如此既不貽誤治療時間，又有后續手段，使患者得到全面的評估和治療。

[1] Mann G,Hankey GJ,Cameron D.Swallowing function after stroke:progress and prognostic factors at 6 months[J].Stroke,1999,30(4):744-748.

[2] Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessment of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34(5):1252-1257.

[3] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,12(6) : 379-380.

[4] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M] .北京:人民衛生出版社,2009.

[5] 張婧,王擁軍,崔韜.腦卒中后吞咽困難9個評價量表的信度及效度研究[J].中國臨床康復,2004,8(7):1201-1203.

[6] Clace P.Videof l uoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia[J].Nutrn Matters,2001,3(1):1-2.

[7] 尚克中,程英升.關注吞咽障礙的鋇劑造影檢查[J].臨床放射學雜志,2004,23(6):521-523.

[8] Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallowing function after stroke: a function dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J] .Arch Phys Med Rehabil,2001,82(6): 677-682.