工作中如何確定血尿來源

林紅麗 李厚建

血尿的來源，對于疾病的診斷是至關重要的。在做尿常規檢測時不但要注意紅細胞的數量及大小分布情況，還必須注意紅細胞質的改變即紅細胞的大小、形態的變化。尿中紅細胞的數量反映損傷的程度，而紅細胞的形態反映血細胞的來源。

1 形態學

血尿根據尿紅細胞形態改變又將血尿分腎小球源性血尿，即稱多形性血尿;非腎小球源性血尿，即稱均一型血尿;混合性血尿三種。通過紅細胞形態改變可以作為血尿定位檢驗診斷及鑒別診斷的重要方法之一。

1.1 非腎性血尿可能出現的紅細胞形態 ①新鮮紅細胞，呈均勻，中心有淡染微黃色，圓盤狀結構，有折光性;②棘形紅細胞(細、尖、突出)見于高滲性尿液中，如有時高滲棘形紅細胞巨增，可將尿用蒸餾水稀釋1～2倍，靜置10 min，再行檢查，如細胞形態恢復正常，可證明該棘形紅細胞由于尿液本身滲透壓增高所致，否則即為病態棘形紅細胞;③空影形大細胞(著色淡、體積大、圓形、表面光滑)見于低滲尿液中。非腎性血尿見于泌尿系感染、泌尿系結石、泌尿系腫瘤、泌尿系外傷出血等

1.2 腎性血尿中可能出現的異常紅細胞形態 ①面包圈狀(胞質向四周聚集，形似面包圈);②古錢狀(紅細胞中心有四方狀空染區);③細胞膜下致密顆粒狀沉淀(紅細胞膜周有顆粒呈環狀);④芽狀小皰(胞質外伸，胞膜外凸，呈芽孢狀);⑤花瓣狀(紅細胞外形呈花邊樣突出);⑥偽足狀(紅細胞表面有阿米巴樣瘤狀突出);⑦靶形(紅細胞中央有靶心Hb沉淀);⑧胞漿空泡狀(胞漿有空白亮點);⑨三角形;⑩盔形(紅細胞碎裂呈鋼盔狀);○11碎片狀(紅細胞碎裂成片狀或碎屑);○12扭曲狀(紅細胞呈扭曲折疊);○13月牙狀;○14微小形(紅細胞固縮呈酵母菌樣);○15大細胞(體積腫大，著色淺);○16黑色細胞(紅細胞著色深，有Hb沉淀);○17棘狀乳突(紅細胞外形有棘刺突狀);○18葫蘆狀式酵母菌樣(紅細胞呈大小不等葫蘆狀)。

上述異常紅細胞形態只有出現2種以上才有診斷價值，僅有一種不能直接診斷。同時結合尿蛋白、尿管型結果以及尿液沉渣中增多的細胞碎片，其診斷價值會更大。

2 尿沉渣儀直方圖

尿沉渣儀根據RBC-P70 FSC(FSC通道在低FSC區域包括70%的非溶解紅細胞)及RBC-FSC-DW(非溶解紅細胞大小分布)給出尿紅細胞信息(RBC info)，包括非均一性紅細胞(“Dysmorphic”)、均一性紅細胞(“Isomorphic”)、混合性紅細胞(“Mixed”)。根據尿沉渣提供的信息，初步判斷尿紅細胞的來源，然后提醒臨床進行進一步的檢測，從而明確診斷。

日常工作往往只注意到尿沉渣儀所提供的信息，而忽視了尿紅細胞形態觀察，這樣非常不利于臨床診斷。只有將尿沉渣儀及形態學有機結合，先用尿沉渣儀進行大面積的篩查，然后根據儀器所提供的信息，具體進行細胞形態學檢查。這樣既不漏診，同時最大限度地減少工作人員的勞動強度，才會給患者一個及時正確的診斷。