改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道縫合134例體會

周根成 張衛(wèi)文 姚敘

1983年英國泌尿外科醫(yī)生Wickham首次提出微創(chuàng)外科概念直至1987年腹腔鏡膽囊切除術成功開展以后，微創(chuàng)外科的概念才被廣泛接受。1988年法國的Dubois相繼作了36例腹腔鏡膽囊切除術并于1989年4月在美國消化內鏡醫(yī)師協(xié)會上播放了手術錄像帶從而轟動了世界，成為20世紀外科手發(fā)展史的里程碑。腹腔鏡下膽總管切開取石T型管引流術國內外臨床均有應用［1］，近年來腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合術也屢見報道［2］。同濟醫(yī)院分院從2004年3月至2010年12月共收治膽總管結石患者134例，經(jīng)膽囊管、膽總管聯(lián)合切開一期黏膜層、肌層雙層縫合術，均不置鼻腔管引流或膽腸引流收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者134例，男58例，女76例，男女之比約1:1.3，年齡18～78歲，平均48歲。術前均經(jīng)B超檢查，MRCP、MRI或CT檢查以及術中膽道造影對膽總管和膽囊管進行確切的評估，對術中判斷可否行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石術有幫助。

1.2 手術要點 氣管插管全身麻醉。腹部Trocr的置放:劍突下臍旁放置直徑10 mm Trocar兩枚。右上腹鎖骨中線肋緣下及右下腹放置直徑5 mm Trocar兩枚。腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊(LC)，保留膽囊管殘端1.0～1.5 cm。在膽囊管入口處遠端1.5 cm處將膽囊管前壁剪開并擴大膽囊管注入膽總管處的開口［3］，膽道鏡由此口進入膽總管。膽囊管擴張術使用球囊擴張器或適當型號的腹腔鏡專用膽囊管擴張器進行循序漸進的柔和擴張并取盡結石。膽囊管的處理:若膽囊管＜0.5 cm采用一次性可吸收生物夾或鈦夾夾閉:若膽囊管＞0.5 cm，視膽囊管的寬度選擇絲線結扎或縫合。術后酌情在膽囊管殘端放置引流管2～3 d。

2 結果

腹腔鏡經(jīng)膽囊管探察膽總管134例中117例獲得成功并取盡結石。余17例行擴張器和球囊擴張相結合循序漸進的方法多次行膽囊擴張，擴張術后均能順利通過膽道鏡完成術中取石和探查，術后有1例出現(xiàn)膽漏。

3 討論

按常規(guī)切開膽總管并全層縫合，在術后膽總管壓力增高的情況下，縫合口易出現(xiàn)膽瘺。為防止膽瘺的發(fā)生患者需在術前經(jīng)十二指腸鏡放置鼻膽管引流管或術中放置膽腸引流管，增加了患者的痛苦。我們采取經(jīng)膽囊管切開膽總管，雙層縫合膽囊管及膽總管切開處，切口處不常規(guī)留置膽腸引流管的方法，不但避免了因放置或取出膽腸引流管所帶來的痛苦，且減少了膽瘺發(fā)生率，保留了完好的Oddi括約肌功能，縮短了手術時間，適合多數(shù)膽總管結石的治療。張雷達等［4］報道了膽總管切開取石，膽總管一期縫合與放置T管術后，一期縫合膽汁性并發(fā)癥11.1%，T管引流膽汁并發(fā)癥28.6%，一期縫合手術減少膽汁性并發(fā)癥。有報道膽總管切開取石一期縫合術，住院時間僅用5 d，并且具有住院花費低，并不增加膽汁漏的危險等優(yōu)點［5］。

利用腹腔鏡和膽道鏡通過膽囊切除后的膽囊管探查取石，鏡體在細小的膽道內能夠清晰定位、準確取石，對組織損傷小，達到了微創(chuàng)［6］。多數(shù)膽總管結石是因膽囊排石形成，長期的排石過程使膽囊管有不同程度擴張，為開展本手術創(chuàng)造了一定條件，有報道膽囊結石繼發(fā)膽管結石有近2/3的患者可以通過本手術治療［7］。

筆者認為:膽囊管擴張術應盡量將膽囊管充分顯露的情況下實施，擴張術需要耐心操作，應遵循由小到大、循序漸進的原則，切不可粗暴擴張。對于膽囊炎癥嚴重、膽囊管水腫明顯、膽囊管變細、狹窄明顯或有膽囊管變異的患者，行膽囊管擴張困難時應該果斷采用腹腔鏡下膽總管切開取石或開腹手術，避免盲目的采用本術式。

［1］ 熊蘇娥，黃雄等，黃洪平，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的比較.中國現(xiàn)代手術學雜志，2008，12(3):196-198.

［2］ 宋明照，朱智輝，彭靖.腹腔鏡膽總管切開探查術一期縫合的臨床療效觀察.中國內鏡雜志，2008，14(6):652-653.

［3］ 陳德興、劉奇.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合.中華普通外科雜志，2010，25(11):926-927.

［4］ 張雷達，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合與T管引流的療效比較.中華外科雜志，2004，42(9):520-523.

［5］ Ambreen M，Shaikh AR，Jamal A，et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy.Asian J Surg，2009，32:21-25.

［6］ 黃志強.21世紀微創(chuàng)外科的發(fā)展.腹腔鏡外科雜志，2001，6(4):193-194.

［7］ 于聰慧，梅建民，余昌中，等.膽囊管擴張術在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查中的應用.國際外科學雜志，2010，37(7):443-444.