探討規范護理文件書寫對規避醫療糾紛的意義

范偉娣

（江蘇省無錫市惠山區堰橋醫院護理部，江蘇 無錫 214174）

隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識的不斷增強，人們在享受醫療服務的過程中，對維護自身權益提出了更高的要求。尤其當最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》的頒布和《醫療事故處理條列》的出臺及《侵權責任法》的實施更是將醫療糾紛推向了極點。對于醫院而言，發生醫療糾紛后如果要證明自己的醫療行為沒有過錯，最直接、最有效的證據資料就是我們在實施醫療行為過程中依法形成的病歷等醫療文件，因而如何規避醫療糾紛的發生及規范病歷書寫是每一位醫務人員直接面對及需重視的問題[1-3]。本文旨在通過探討護理文件書寫過程中出現的問題為規避醫療糾紛提出改進建議，以確保醫療護理及患者的安全。

1 討 論

護理病歷書寫實施過程中存在的問題：

1.1 體溫單記錄不準確、不全

①體溫單與護理記錄不一致，同一時間內體溫單的T、P與護理記錄的數據有出入，如腹瀉及消化道出血等患者大便次數的統計與護理記錄不符。②患者外出，但體溫單仍有生命體征的記錄。③出院時間與實際不符，尤其是夜間自動出院的患者，出院的時間往往與患者實際離院的時間大相徑庭，甚至已死亡的患者在隔日還有生命監測的現象。④體溫單采集的數據不準確：如昏迷患者測繪的是口腔溫度，房顫的患者在同一時段的脈搏記錄比護理記錄的心率數值高等。上述此類現象使病案的客觀性、準確性受到質疑，影響了病案在糾紛中的證據作用。

1.2 醫囑單記錄 不全、記錄錯誤

較突出的是臨時醫囑簽名問題。①同一執行人簽名的筆跡五花八門。②臨時醫囑執行者簽名不及時并未按規范誰執行誰簽名；護士對自己沒有權限執行的醫囑或未參與的醫囑如腹腔穿刺、胸腔穿刺等也簽名。③出現有檢驗醫囑但無檢驗結果或有檢驗結果無醫囑的現象，導致在出現醫療糾紛時因證據不足或前后矛盾等現象出現舉證不能，使自己處于被動。

1.3 護理記錄內容不準確、不嚴謹、不完整

①記錄內容的不細致、不能動態地反映疾病演變過程，記錄時隨心所欲，如腹痛患者使用止痛藥后無觀察記錄，缺乏連續性。②記錄不準確、文字過于簡單，缺乏具體的數據記載，記錄時不認真評估患者，有想當然及杜撰的現象如腦梗死患者記錄中只有肢體活動障礙無肢體肌力的評價更有甚者將左右肢體寫錯。③記錄時不認真不仔細，記錄中出現錯字、別字、漏字、筆誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認等現象尤其是關鍵字的書寫錯誤、不清楚導致書寫內容不準確，甚至錯誤。其實在記錄過程中必須詳細、完整，不忽略每一個小細節。有時就因為個別護理人員的疏忽漏記了一兩個數值或隨意撰寫，使醫治行為出現過錯，導致醫療事故的發生，而醫院在訴訟過程中也可能因此舉證不能而處于極為不利的境地。

1.4 護理記錄不及時，沒有養成及時記錄的習慣

如果一旦發生醫療糾紛，病歷被封存，該完成的記錄未完成，該有的內容空缺，醫院就不能為已實施的醫療活動作證，更不能證明自己在醫療活動中沒有過錯，在處理糾紛時將處于十分不利的位置或要承擔過錯責任；記錄與醫師不符，在記錄的過程中尤其涉及到醫護雙方都有記錄時缺乏溝通導致。

1.5 病歷記錄過程中的涂改現象

作為醫療糾紛中的重要證據，病歷中的涂改和不整潔都容易引起醫患雙方對病歷認定的分歧，因為不規范的涂改給人一種不真實或想隱瞞的感覺，一旦發生糾紛，患者家屬就會認為院方有掩飾過失的企圖。

1.6 上級護士疏于對實習和試用期護理人員書寫病歷的審核、簽字

衛生部《病歷書寫基本規范》規定：實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫院合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。這意味著上述人員所書寫的病歷資料必須經過本院有執業資格的醫務人員審核簽名才具備法律效力的，如果不及時簽名，一旦該病歷作為舉證書證是，是不具備法律效力的，從而使醫院處于不利的地位。

1.7 護患溝通及簽名不及時

在實際工作中我們的護理人員已經慣于原先重治療、輕溝通的工作方式。其實，據調查在現階段的醫療糾紛中有70%～80%的案例是因溝通不到位造成的。同時《侵權責任法》也明確了醫務人員在實施診療活動過程中有告知的義務，患者有知情同意及選擇權，必要時要有書面的同意。如果實施的診療活動過程中出現不良的后果，而又未事先予以告知、溝通的話，很容易將自己放置于糾紛中。

2 對 策

2.1 增強護理人員在護理文件書寫中的法律意識

護理文件書寫是護理人員對護理活動過程中對患者出現健康問題時采取的護理措施和效果觀察的真實記錄行為，是反映患者病情、為醫師提供診斷、治療提供參考依據的文字證據。當發生醫療糾紛時，整個醫療活動已經完成，病歷卻客觀真實存在，同時根據《關于民事訴訟證據的若干規定》中規定：醫療機構在醫療損害賠償案件中對醫療行為沒有過錯和醫療行為與損害后果之間沒有因果關系承擔舉證責任，這使得病歷作為證據的地位越來越重要。另外，醫院與患者發生糾紛時，一些患方會請專家依據病歷記錄，逐一推敲，期間任何一點疏漏、差錯甚至語言上的含混都可以對醫院及醫務人員本人帶來麻煩。更重要的是法庭在處理此類案件時，只注重文字依據，只有文字記錄才具有法律效力。因此如果我們還停留在原先的重治療、輕書寫、淡法律的觀念里，不僅會讓自己的努力付諸東流，還將會為此付出慘痛的代價。

2.2 加強業務培訓，提高護理人員自身素質和業務水平，熟練掌握護理書寫要求和規范

護理部建立并實施護理人員培訓制度，定期對不同層次護士進行考核。尤其對新護士，在上崗前開展護理文件書寫的規范化培訓，進入科室后由帶教老師再給予重點指導，不斷提高臨床護理文件書寫水平，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄。護理部及科室定期組織“三基”、專科護理常規、操作規程等培訓，通過培訓指導，提高護士的護理文件的書寫能力。

2.3 加強管理，保證書寫質量

護理部每季度及科護士長每月定期或不定期隨機抽查護理記錄，提出存在的問題，進行討論、交流，不斷提高護理記錄質量。病區護士長每天重點對危重患者記錄及對出院護理病歷質量嚴格把關，發現問題及時反饋給護理人員，馬上修正，保證護理病歷記錄質量。

2.4 加強醫護溝通，做好病歷保管

醫護之間加強溝通，團結協作，當護士發現護理記錄與醫師的病情記錄不一致時，應主動找醫師核實，避免醫護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2.5 加強醫護溝通，做好病歷保管

醫護之間加強溝通，團結協作，當護士發現護理記錄與醫師的病情記錄不一致時，應主動找醫師核實，避免醫護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2.6 履行告知的義務

護士應將每一項操作的目的、風險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應征得患者的同意，必要時履行簽字手續，這既是尊重患者的權利，也是護士自我保護的需要。

2.7 科學統籌人力資源

有研究表明，影響護理記錄質量的原因很多歸咎于“太忙，沒有時間”。所以護理部要科學統籌護理人力資源，按照護理崗位的任務、所需業務水平、實際護理工作量等要素為病區科學配置護士，科室護士長調整護士的班次，科學排班，使每一名護士的工作做到合理分配，保證有充分的護理記錄時間，以減少護理文件書寫中存在的問題。

總之，針對現在醫患矛盾日益嚴重，醫療糾紛日益增多的新時期，一名合格的護理人員除了要有高尚的醫德一份、精湛的護理技術，還一定要具備良好的法律意識，牢固樹立病歷的證據意識，嚴格執行好各項規范制度，才能有效避免不必要的醫療糾紛。

[1]王紅,黃光玉.新時期對護理文件書寫的重新認識[J].護理研究,2003,17(4)：491.

[2]劉春香.護理醫療文件書寫中存在的問題及對策[J].護理管理雜志,2003,3(9)：57-59.

[3]劉振華。醫療糾紛防范與應訴[M].北京：清華大學出版社,2003：10.