高位頸段脊髓損傷手術患者的循環呼吸系統護理管理體會

莫 軍

（廣西梧州市紅十字會醫院骨科，廣西 梧州 543002）

高位頸段脊髓損傷可以由任何一種外力作用所致，常常伴有脊柱骨折或脫位，骨性壓迫和軟組織壓迫從前方或后方壓迫頸脊髓，產生相應的臨床癥狀，上頸髓損傷傷勢十分危重，由于呼吸中樞可被波及而致呼吸麻痹、呼吸困難或呼吸道機械填塞而迅速致命[1]，解除頸脊髓壓迫是治療的根本。因為上頸髓為延髓的延續，位于脊髓最上部。該部解剖關系復雜，與呼吸中樞、延髓等重要器官相鄰，基底部為腦神經及椎動脈等重要組織，因此高位頸段脊髓損傷手術難度及風險大，對護理要求高，尤其是手術后的循環呼吸護理管理特別重要。

2003 年 1 月至 2011 年 3 月，本院頸前入路手術治療21 例高位頸段脊髓手術患者 ，效果良好，現將護理總結如下。

1 臨床資料

自2003 年1 月至2011 年3 月，我院收治高位頸髓傷的患者男 15例，女6 例，年齡 14～ 74 歲，平均39～41 歲。本組病例均呈高位截癱狀態，15 例均有不同程度的感覺障礙和運動障礙，四肢癱瘓并累及肋間肌和膈肌運動者4 例，其中2例有明顯呼吸困難和缺氧表現。麻醉方式：氣管插管全麻+ 靜脈復合麻醉。行椎體全切除、椎管減壓、前路椎間盤切除、植骨內固定術16例，行單純椎間盤摘除術5例。

2 保持循環系統穩定

2.1 體位護理

術后維持合適的體位相當重要，正確的體位除了可以維持術后傷口的穩定和有利于患者恢復以外，還可以保持呼吸、循環系統穩定，減少術后并發癥[1]。術后搬動患者或協助其翻身時，專人固定其頭頸部，并輕輕牽引，保持頭頸與軀干縱軸一致，在同一平面軸向翻身，頸枕部位墊一薄軟枕避免頸下懸空，兩側用沙袋限制活動，保持中立位，維持頸部生理曲度，避免過度伸展、旋轉，以免造成寰枕關節不穩或脫位引起頸髓扭傷而致心動過緩、心律失常、呼吸障礙甚至驟停[2]，有舌根后墜者給予側臥位或使用口咽通氣管以利呼吸。反復向患者和家屬說明體位的重要性，取得他們的理解和配合，謹防感冒引起的咳嗽、噴嚏，使頸部震動導致植骨塊移位[3]、脫落壓迫頸髓而致呼吸障礙甚至呼吸驟停。本組患者術后有咳痰咳嗽時我們用手固定患者的額頭及頸部以避免頸部震動。

2.2 心電監護

上頸髓損傷后于術前及手術后均可以發生延髓功能受損的表現如心律不齊、血壓不穩定、癥狀。嚴密監測心律、血壓的變化，本組有1例患者術后第3天清晨4：00時出現呼吸極度微弱，心率緩慢，口唇發紺，瞳孔縮小，喉頭有痰鳴音，呼喚拍打不能使其清醒，立即吸痰并行氣管切開，氣管內吸氧為7L/min，靜脈給甘露醇和呼吸興奮劑靜脈滴注，重新行氣管插管使用呼吸機輔助呼吸后搶救成功。本組有3例患者術后監測持續心電監護測得47～54次/分，血壓為80～70/55～40mmHg，靜脈給予阿托品和多巴胺維持靜脈滴注，進行有效治療后患者心率和血壓逐步恢復正常。

2.3 保持呼吸道通暢

①嚴防呼吸道阻塞：枕頜部手術頸髓的損傷可導致呼吸節律喪失；麻醉插管可致喉頭痙攣、水腫及氣管內血塊形成；頸部術后血腫的形成等均可對呼吸道產生影響[2]。另外術中為了顯露椎體，需將氣管向對側牽拉，手術時間一般為 2～ 3h，長時間反復牽拉，使氣管黏膜受損水腫，氣管黏膜充血水腫，呼吸道分泌物增多，影響氣體交換。頸椎術后1周為水腫期，術后 1～2d為水腫形成期，4～5d為水腫高峰期，應密切觀察生命體征；若突然出現呼吸不暢、憋氣、頸部腫脹，多為血腫壓迫，應立即報告醫師及時處理，必要時拆除縫線，放出積血或手術處理。喉頭水腫可給予氧氣吸入，遵醫囑給予脫水劑，同時加強觀察，嚴重者氣管切開。②老年、肥胖患者術前需要了解有無睡眠呼吸暫停綜合征，注意夜間呼吸觀察，當出現呼吸淺表、緩慢或鼾聲重濁，須喚醒患者囑患者作深呼吸，警惕發生睡眠呼吸暫停綜合征，協助其改變體位，調整臥姿，必要時加大氧流量。③正確處理睡眠性窒息：正確認識睡眠性窒息具有相當重要的意義，因為睡眠性窒息有致命的危險[3]，該并發癥臨床表現隱匿常常只是表現為虛弱和嗜睡，我們應該對該并發癥保持警惕，保持患者有效的通氣，在患者出現心動過緩、血氧飽和度下降、低血壓等癥狀時給予對應的處理，及時喚醒患者，囑患者做有效深呼吸。④保持有效呼吸：頸髓損傷呼吸功能障礙的主要原因為呼吸肌麻痹引起了呼吸動力學的改變，造成肺泡低通氣、咳嗽反射障礙，后者可引起呼吸道分泌物潴留，誘發急性呼吸道感染，加重肺泡低通氣，影響有效氣體交換[4]。術后給予中至高流量吸氧及血氧監測，觀察患者口唇、甲床等紅潤情況，注意有無缺氧表現。根據血氧濃度調節氧流量，以改善低氧血癥，防止因缺氧導致呼吸衰竭，維持正常呼吸功能。護士應嚴密觀察患者呼吸類型、節律和深度，翻身時叩拍雙側胸背部，鼓勵患者作有效咳嗽，以利肺的擴張及痰的排出，給予霧化吸入和吸痰，以利痰液易于咳出，確保呼吸道通暢。由于高位頸髓損傷的患者均有呼吸肌麻痹臨床表現，對咳痰無力者，可用右手示指和中指按壓氣管（相當于天突穴）以刺激咳嗽反射，或用雙手壓迫患者的下胸部與腹部，囑其用力咳嗽，以加強膈肌反彈的力量，利于痰液排出[5]本組患者中有7例有吸煙史的患者術后均出現不同程度的呼吸道感染癥狀，經過我們積極地為患者霧化吸入、翻身拍背等排痰措施后，其中有3例能經口吐出痰液，2例患者需要用吸痰管吸痰，有2例患者經鼻吸痰效果差、痰液阻塞氣道、出現呼吸困難、口唇紫紺立即行氣管切開吸痰、呼吸機高流量供氧后血氧飽和度維持在95%以上。其中1例患者因呼吸衰竭搶救無效死亡。

2.4 切口局部的觀察保障呼吸道通暢

術后患者行持續負壓引流，觀察引流液的色、質、量，保持引流通暢，注意有無活動性出血。嚴密觀察切口滲血情況，耐心傾聽患者主訴，詢問有無憋氣、胸悶等呼吸困難情況。如傷口滲血較多、頸部明顯增粗、進行性呼吸困難時，立即通知醫師處理，必要時剪開頸部縫合線、清除血腫，本組患者有1例在術后第五天的清晨出現呼吸困難、紫紺等異常情況，我們發現他的頸部明顯增粗，立即報告醫師協助醫師在床邊施行頸部切口血腫清除術患者轉危為安。

3 小 結

高位頸脊髓損傷圍手術期循環呼吸功能的的穩定至關重要。高頸段脊髓損傷手術病情發展中出現呼吸功能障礙并不少見。我們必須做好預見性的護理，及時評估患者病情，密切觀察患者病情變化，及時發現異常并告知手術醫師，配合醫師作出有效及時的處理。本組因1例因延髓功能受損出現需要使用呼吸機和藥物維持循環系統和呼吸系統穩定，3例需要使用藥物升高血壓、提升心率，1例手術后因痰液阻塞氣道需氣管切開吸痰使用呼吸機供氧，1 例由于中樞性呼吸衰竭搶救無效死亡，1例患者出現頸部血腫外余患者手術后恢復順利，呼吸、循環系統平穩，未見其他并發癥。加強監護是取得治療成功的關鍵，術后密切觀察病情變化，防止并發癥的發生，確保手術治療的取得良好效果。

[1]賈連順,李家順.枕頜部外科學[M].上海：上海科技出版社,2003：140-376.

[2]王珂,郭秀云.頸椎前路手術92例圍手術期護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(16)：117.

[3]賈連順,袁文.頸椎外科學[M].北京：人民衛生出版社,2009：760.

[4]羅凱燕,但聰,王慧文.頸椎脊髓損傷圍術期患者個性化呼吸管理策略[J].護理學雜志,2010,7(25)：31.

[5]范燕.頸椎骨折并頸髓損傷患者呼吸道管理[J].中國實用醫藥,2009,4( 25) ： 215-216.