膽總管黏液囊腺瘤的影像學診斷

馬淑萍 郭佳輝 鐘贊麗

（通化市人民醫院，吉林 通化 134001）

膽管黏液囊腺瘤是新近被認識的一類膽管腫瘤，惡性程度相對較低；隨著影像診斷技術的發展，近年來肝內膽管黏液囊腺瘤報道增多，但是發生于膽總管的黏液囊腺瘤很少有報道[1]；本文在復習文獻的基礎上，對我院經手術和病理證實的2例膽總管黏液囊腺瘤的影像學表現進行分析，以其提高臨床診斷的認識。

1 臨床資料

病例1：患者女性，70歲；膽結石行膽囊切除術后27年，因腹痛、黃疸入院。以右上腹痛為主，呈持續性隱痛，無放射痛，無惡心、嘔吐、腹瀉。B超顯示肝內外膽管重度擴張，提示膽總管下端占位性病變；MRCP顯示膽總管重度擴張，MRI平掃及增強掃描未發現膽總管下端確切占位性病灶及異常強化信號病灶；ERCP顯示大乳頭處可見自膽總管經十二指腸乳頭部流進十二指腸的黃色透明樣膠凍物質；切開乳頭部向膽總管內注入碘造影劑，膠凍樣物質未見顯影；ERCP結束后立即行膽總管5mm層厚及間隔的薄層MSCT掃描發現膽管壁不規則增厚強化；造影劑逐漸滲入病灶內部；MPR像可見膽總管邊緣呈不規則鋸齒狀；梗阻遠端膽管呈不規則狀截斷，病灶內部不均勻性輕度強化改變。

病例2：患者男性，65歲。因右上腹入院。無黃疸、無惡心、嘔吐、腹瀉。B超發現膽囊多發結石、肝內外膽管擴張；MRI平掃及MRCP顯示膽總管重度擴張，增強掃描未見到膽總管下端確切占位性病灶及異常強化信號病灶；行膽囊切除+膽總管探查+“T”型管引流術，術中見膽總管內有膠凍樣物，膽總管未見結石和狹窄，術后黃疸消退。隨后“T”型管出現多次堵塞伴間歇性黃疸，經“T”型管沖洗抽出膠凍樣物。“T”型管造影顯示膽總管中段充盈缺損伴中上段膽管擴張。ERCP顯示膽總管呈囊性擴張，以取石網籃及球囊反復清理膽總管，流出大量白色膠凍樣物，未發現結石影；行膽總管內支架植入術，患者癥狀緩解。

2 討 論

黏液囊腺瘤是一種具有分泌作用的良性腫瘤，分為單純黏液囊腺瘤和多囊黏液囊腺瘤，臨床以卵巢黏液腺瘤和胰腺黏液腺瘤多見[2]膽管粘液性囊腺瘤是一種少見的肝臟囊性腫瘤；占肝內非寄生蟲性囊性腫瘤4%～6%；以肝內膽管黏液囊腺瘤為主；膽總管黏液囊腺瘤罕見[3]。病因尚不明確。大多數學者認為屬先天性疾病，是由胚胎生長時一些異常管道的炎性增生或梗阻造成液體潴留形成[4]；有學者認為與胚胎期前腸殘余或異位卵巢組織有關；也有報道認為本病發病與口服避孕藥物有關。腔內液體通常為清亮黏液，有內出血或惡性變者為血性液體；內壁上皮細胞是立方或柱狀細胞，具有分泌功能，如細胞增生明顯，可形成乳頭狀囊腺瘤。上皮下基質增厚，內含血管、神經、脂肪和平滑肌等間質組織。

80% ～85%為女性患者；年齡在45～50歲左右，膽管黏液囊腺瘤發生的位置是可變的，常常位于肝右葉，6% ～15%的病例發生在肝外膽管[5]。本文所收集到的1病例發生在左肝內膽管并累積到膽總管；1例發生在膽總管。

MRCP可以顯示擴張的膽總管；MRI增強掃描可以明確膽總管下端梗阻性病變及十二指腸壺腹部病變；ERCP不僅可以直觀顯示擴張的膽總管外；有時還可以發現膠凍樣液體自膨大的十二指腸乳頭溢出等特征性表現；ERCP后行MSCT薄層增強掃描不僅可以進行MPR技術重建顯像，從不同角度顯示病變在膽總管內的生長形態；更有價值的是可以顯示逐漸強化的腫瘤病變，并測取CT值。本病單獨憑借MSCT、MRI、MRCP、ERCP等影像檢查對膽總管黏液囊腺瘤的診斷均具有片面性；需注意避免僅滿足于膽總管擴張的診斷，而乎視對膽總管內部病變的檢出。聯合應用MSCT、MRI、MRCP、ERCP可以避免漏、誤診的發生，有利于指導臨床。

本病主要與先天性膽總管囊腫及膽總管下端梗阻性病變進行鑒別。先天性膽總管囊腫一般多見于女性，嬰幼兒多見；成人占15%～20%。影像學多表現肝外膽管的囊狀或梭狀擴張；肝內膽管輕度或者不擴張。由于成人的膽總管囊腫并發膽系腫瘤的可能性較高，對于每一例成人膽總管囊腫的病例，或囊腫未全部切除的病例，CT或MRI檢查都要注意觀察膽道，膽囊，胰腺有無異常，不局限于膽總管囊腫的診斷，與ERCP檢查相結合，將是安全，有效的。膽總管下端梗阻性病變（主要包括結石、胰頭癌和膽管癌）膽總管結石MRCP顯示膽總管內圓形/類圓形充盈缺損，呈長T1短T2信號，或者稍強信號。膽管癌則表現為以膽管為中心的軟組織腫塊，梗阻近端的膽總管呈鳥嘴樣狹窄或者截斷征象；MR及CT增強掃描呈偏心性狹窄強化。胰頭癌則表現為胰頭腫大或腫塊，遠段胰管擴張；膽總管受侵截斷、狹窄或移位，近側膽管擴張。

[1]李清龍,黃生福,范文濤,等.膽管黏液性腫瘤診治體會：附5例報告[J].中國普通外科雜志,2004,13(8)：639-640.

[2]Rooney TB,Schofer JM,Stanley MD,et al.Biliary cystadenoma of the gallbladder[J].AJR Am J Roentgendol,2005,185(6)：1571-1572.

[3]Florman SS,Slakey DP.Giant biliary cystadenoma： case report and literature review[J].Am Surg,2001,67(7)：727-732.

[4]Zinner,M J,秦兆寅.梅氏腹部外科手術學[M].10版.西安：世界圖書出版公司西安分公司,2000：1595-1596.

[5]Lia?o AD,Olivera E,Artieda C.Intrahepatic mucinous biliary cystadenoma[J].Clin Transl Oncol,2007,9(10)：678-680.