湯一新主任中醫師從肝論治功能性消化不良經驗

劉 斌

（四川省樂山市中醫醫院，四川 樂山 614000）

湯一新主任中醫師，享受國務院津貼專家，中國胃病協會副會長，國家級名中醫。從事中醫醫療、教學和科研工作四十余年，專注研究脾胃病三十余年。湯老有扎實的理論基礎及豐富的臨床經驗，尤長于中醫脾胃病的治療，現將其從肝論治功能性消化不良經驗略述如下。

1 概 述

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）系指除外了器質性疾病而見有持續性和反復發作性上腹部疼痛、食后飽脹、噯氣、早飽、厭食、惡心等上腹部不適癥狀的一組臨床癥候群。羅馬標準Ⅲ型定義：符合以下一項或多項：餐后飽脹、早飽，上腹痛，上腹部燒灼感，無可能解釋癥狀的器質性疾病證據，過去3個月內出現癥狀，且診斷前癥狀應出現不少于6個月。功能性消化不良是消化科常見病，國外統計FD占胃腸病患者發病率的20%～40%[1]，大多數學者認為 FD不是一個明確的單一的疾病過程，而是包括多種不同機制和多因素所致的綜合征，且沒有器官或結構上的異常被發現來解釋這些癥狀的出現[2]。一般認為 FD的病因及發病機制與胃腸動力紊亂、內臟感覺異常及精神心理因素有關，尤其心理社會因素與FD的關系日益受到重視[3]。

1 中醫病因病機

目前認為FD多屬中醫“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇，多由情志失調或感受寒邪或飲食失宜而誘發，導致肝失疏泄，胃失和降，脾胃氣機升降失常，中焦痞塞不通。湯師非常重視心理因素和軀體疾病的關系，他強調對反復治療不愈功能性消化不良患者發病因素中情志是致病的重要因素。《內經》《素問·舉痛論》：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂……思則氣結”。《素問·陰陽印象大論》說“人有五臟配五氣，以生喜怒悲憂恐”；素問·宣明五氣篇》也提出：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，把精神活動與五臟功能相對應，將情緒與神志變化歸為臟腑生理活動的表現，因而精神活動正常又是臟腑機能維持常態的重要保證。湯師認為《內經》從情志疾病的心理原因及心理和言行、表情上的反常變異方面對情志疾病作了細致的分析和分類。肝主疏泄，生理特點是升、動、散。其疏，可使氣的運行通而不滯；其泄，可使氣散而不郁。脾胃的升降調達是全身氣機之樞紐，肝的疏泄功能正常，則全身氣機暢達，脾胃升降才能保持平衡。憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，氣機不暢，橫逆犯胃，胃失和降，則可發病，所謂“因郁致病”。或因飲食失調傷及脾胃，中焦氣化失司，升降失常，終致肝氣郁滯，疏泄失職，氣機不暢，即所謂“因病致郁”。

3 辯證論治

現代醫學已經證明功能性消化不良常用的有三環類抗抑郁藥如阿米替林，具有選擇性抑制5-HT再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，對治療FD有潛在的作用，因為可以提高5-HT的釋放。但不良反應多，價格昂貴而制約了臨床使用[4]。對于這樣一種由生物、社會、心理等多種因素導致的疾病，配合多層次、多靶點的中醫治療更具優勢，且得到越來越多學者的重視[5]。

在現代醫家的辯證治療中，辯證分型類型較多，如飲食停滯型、寒熱錯雜型、脾胃虛弱型、脾虛氣滯型、濕熱內蘊型、肝胃不和型等，在湯師臨床辯證論治中，則更注重FD患者肝郁是造成久治不愈的重要原因，肝郁同時涉及影響多個臟腑，出現脾虛、腎虛、氣郁化火，郁久傷陰、陰虛火旺等多種證型。治療上雖有健脾、補腎、清火、化瘀、安神等方法，但調肝解郁是必不可少的重要環節。由此可見抑郁癥與肝臟關系甚為密切，從調肝的角度治療FD抑郁癥具有一定的中醫理論基礎。

在治療中湯師常將FD分為肝郁脾虛型、肝郁陰虛、肝郁氣滯、肝郁濕阻4型辨證論治。

治療原則：①疏肝解郁健脾，調暢氣機。肝主疏泄作用還體現在情志的調節上。中醫七情學說認為，七情乃人之常情，調暢順達的情志是“陰平陽秘，精神乃治”的保障。當肝臟維持正常的疏泄功能時，不但可以使氣機舒暢，氣血和調，經絡通利，人的精神意識活動正常，而且還可調整控制七情的變化。如果七情變化過激，過急，過久，超越了肝的調節限度時，就會打破機體內在的平衡狀態，出現肝失疏泄、氣機逆亂，并造成一系列心身反應疾病。如《素問·舉痛論》所言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。總之，七情之病多責之于肝。雖然中醫素有“心主神明”之說，但對于調控情志變化，尤其是情志變化引起的精神和軀體的各種癥狀，治療的核心還在于調理肝的疏泄功能。 常選用疏肝理氣方劑，如：柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散，丹梔逍遙散、小柴胡湯、龍膽瀉肝湯等，常用中藥如：柴胡、佛手、陳皮、枳殼、香附等。在臨床應用中取得了非常好的療效。②調暢情志，養心安神。李東桓說“心主神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺”。心主神的物質基礎在于脾生血。脾胃的運化有賴于心陽的溫運。湯師認為FD患者常在伴有性格缺陷的基礎上，不良的社會心理因素作為誘因導致消化不良癥狀，并且出現焦慮、抑郁情緒，常伴有失眠的精神癥狀，其原因主要在于“心”。補脾養心也為治療FD精神癥狀的重要法則。如久郁傷神、精神恍惚、常悲傷欲哭者，宜養心安神，使用甘麥大棗湯等。若怔忡、健忘、心情煩躁、焦慮不安、失眠多夢者，多由思慮過度、勞傷心脾、心血不足、心無所養引起，宜歸脾湯補養氣血，養心安神。常用中藥人參、茯神、石菖蒲、遠志、棗仁、柏子仁、龍骨、牡蠣、合歡皮等。③精神調護。在臨床工作中，湯師還注重對FD患者的行為治療，如暗示療法，放松療法等。湯師要求要多觀察患者的精神狀態，讓他們對疾病有正確的了解，對他們不利于疾病康復的思想予以引導，對患者的要求，在不影響疾病治療的情況下，盡量給予滿足。FD患者因情志因素誘發或加重病情，往往不是一次憂思惱怒即可引起，而是長期反復的精神刺激，超過人體的調節能力而致病，所以醫護人員要耐心詢問，充分了解其各方面的情況，有的放矢，才能收到好的效果。一些患者由于長期患病，治療效果欠佳，經濟壓力大，容易產生急躁、不安、失望，對這類患者，在認真診治的同時，必須要有高度的同情心，關心體貼患者的痛苦，介紹一些醫學常識，以解除其精神負擔。所謂“恐勝喜”、“悲勝怒”、“怒勝思”、“喜勝憂”、“思勝恐”，就是說在其情志過極時，可以激發另一種情志來平息它，如患者過分憂傷時，可以說些高興的事或笑話，讓患者歡喜，以幫助克服憂傷，增強戰勝疾病的信心。FD患者有時需進行一些手術治療或特殊檢查。有些患者對手術或一些特殊檢查的不了解，患者容易產生怕痛、怕有生命危險的顧慮。檢查或手術前思想顧慮這重，不思飲食.夜不成寐.甚至最后拒絕進行，有的還可以加重病情。對這些患者應說明手術和各種檢查的積極意義，也可請取得顯著療效的患者介紹親身體會，以安定患者情緒，得到他們的密切配合，這對獲得手術或檢查的成功是十分重要的。精神調護實際上是一個耐心、細致的心理治療工作，也是中醫辨證施護的重要組成部分，它是通過醫護人員言行舉止的影響來減輕或消除患者痛苦的心理因素和行為習慣的方法反手段。中醫學如能和現代醫學結合起來，在胃腸病患者的精神調護，發揚辨證施護的特色，會大大有利于臨床療效的提高通過耐心的言語暗示，給予患者安慰、解釋，鼓勵。并現身說法，通過舉例說明有效實例，改善患者焦慮、抑郁、失眠等狀況，提高患者對治療的依從性。

4 驗案舉隅

筆者跟隨湯師門診實習期間，遇到了許多FD伴有焦慮或抑郁患者，現舉典型病例以作參考。

患者女性，35歲，教師。自訴上腹脹、噯氣3年余，伴乏力、失眠，無體質量明顯減輕等“報警”癥狀。詳問病史得知患者近年來因家庭變故，生活壓力大，加之近期父親因患胃癌而去世，常對自己得病感到擔憂，害怕自己也患上癌癥，曾去多家醫院就診，多次做胃鏡檢查均提示慢性淺表性胃炎，行大便常規、大便隱血、消化道鋇餐及上腹部B超等檢查均未見異常，曾服用“多塞平、帕羅西汀”等藥物，自覺癥狀無明顯改善，幾經輾轉來我院就診。就診時患者語言低微，情緒抑郁，舌淡苔白，脈細弱。結合患者實際情況，診斷功能性消化不良（FD）合并焦慮及抑郁癥，根據其舌苔脈象湯師辯證屬肝郁氣滯型，治則予疏肝健脾，調暢氣機，養心安神，予柴胡疏肝散加用茯神、遠志、柏子仁等藥物，同時給予精神調護，給患者說明該病不是癌癥，不會有生命危險，保持心情開朗，轉移對此病的注意力，規律飲食。服藥1個月后諸癥明顯緩解。

[1]Witteman EM,Tytgat GN.Functional dyspepsia[J].Neth J Med,1995,46(4)：205.

[2]Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the Rome process[J].Gastroenterology,2006,130(5)：1377-1390.

[3]梁列新.功能性消化不良的心理社會因素研究[J].胃腸病學,2008,13(3)：125-128.

[4]彭麗華,梁浩.抑郁癥與消化道功能性疾病[J].世界華人消化雜志,1999,7(7)：601-602.

[5]范萌.功能性消化不良的中醫研究[J].中醫研究,2007,20(11)：61-63.