77例直腸癌切除術(shù)后合并癥臨床研究

譚崇杰

（通山縣中醫(yī)院，湖北 通山 437600）

直腸癌是一種常見的胃腸癌癥的惡性腫瘤，男性多見，發(fā)生率逐年升高。其治療的最主要手段是手術(shù)切除，但術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的質(zhì)量[1]。為了探討直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的防治方法，對本院77例直腸癌切除術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年1月至2010年1月77例直腸癌切除術(shù)患者，其中男性40例，女性37例，年齡32～80歲，平均年齡56歲，腺癌58例，粘液腺癌16例，未分化癌2例，鱗狀細(xì)胞癌1例。所有患者均實(shí)行腸鏡及病理檢查，診斷直腸癌明確。術(shù)前做了充分的腸道準(zhǔn)備（口服慶大霉素，每次8萬u，每日3次l口服甲硝唑，每次0.4，每日3次）。

1.2 手術(shù)方法

Dixon手術(shù)55例。Miles手術(shù)15例，Hartmann手術(shù)7例。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥

77例患者發(fā)生并發(fā)癥的有13例，其中術(shù)后大出血3例，吻合口漏4例，吻合口狹窄4例，腸梗阻2例。

2 處理措施及結(jié)果

骶前出血2例，使用紗布壓迫止血半小時后將生物蛋白膠涂于傷口處促進(jìn)止血；術(shù)后吻合口出血1例在內(nèi)窺鏡的指導(dǎo)下縫合后壓迫止血；吻合口漏4例，1例采取結(jié)腸造瘺術(shù)治療，余下3例使用引流、營養(yǎng)支持等保守治療；4例吻合口狹窄患者定期進(jìn)行擴(kuò)肛；腸梗阻2例采取保守治療。13例并發(fā)癥患者在上述治療后均痊愈，全組沒有因手術(shù)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。

3 討 論

術(shù)后并發(fā)癥對手術(shù)的成功與否具有決定性作用，直接影響療效和患者的生活質(zhì)量，如果防治直腸癌術(shù)后并發(fā)癥是目前臨床上討論的熱點(diǎn)話題，筆者進(jìn)行過多年的研究，提出自身觀點(diǎn)，具體如下。

3.1 術(shù)后大出血

本研究術(shù)后大出血2例，其中骶前靜脈大出血2例，吻合口出血1例。主要由于手術(shù)過程中局部解剖不清而撕脫了骶前靜脈[2]，所以，對直腸后壁的分離一直在骶前筋膜前沿直腸系膜操作，分離均應(yīng)在直視下操作逐步深入，要保證骶前筋膜的完整性，才可以從根本上避免骶前出血的發(fā)生。直腸癌后，患者骶前區(qū)甚至骶骨被癌細(xì)胞侵犯，無法進(jìn)入正常的解剖間隙，導(dǎo)致了出血。雖然在直腸癌術(shù)后骶前靜脈出血的幾率較小，但是一旦發(fā)生患者可能危及到生命安全，所以操作者避免骶前靜脈出血的主要措施就是正確進(jìn)入解剖層次，操作手法輕柔，出血時切禁慌亂，應(yīng)該正確發(fā)現(xiàn)出血部位，及時壓迫止血、縫合、抗休克治療。本組采用止血明膠海綿和子宮紗條對出血部位填塞，壓迫骶前靜脈叢是緊急止血的有效措施，這種方法作用快速且明顯，安全無副作用，對周圍組織無創(chuàng)傷性，能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。只用紗布壓迫止血時應(yīng)該避免過度頻繁更換紗布，應(yīng)該保證30min的壓迫時間，知道出血停止。術(shù)后為了避免盆腔感染，應(yīng)該充分引流，助手1周拔出引流管[3]。

本研究有1例吻合口大出血，吻合口大出血的原因有多種，具體主要有以下幾種：①吻合口兩端的血管結(jié)扎不充分或者術(shù)中吻合口有明顯的出血但操作者未進(jìn)行充分止血，傷口吻合時系膜緣的血管進(jìn)入吻合口造成出血；②吻合口組織較厚，吻合時壓榨程度不足，縫合釘未能完全形成B字形，切緣不能起到壓迫止血的作用；③吻合器直徑大于腸管，過大的吻合器口造成腸管的撕裂；④吻合時吻合口關(guān)閉不全造成出血。針對上述原因，防治吻合口出血的主要措施有以下幾種：①充分結(jié)扎吻合口兩端的血管，術(shù)中如有出血應(yīng)該充分止血；②將吻合口的脂肪垂完全清除干凈，充分止血；③吻合器的大小應(yīng)該和腸管相同，一旦發(fā)生腸管撕裂應(yīng)該及時縫合；④吻合器應(yīng)該一次擊發(fā)到底，用力適當(dāng)，充分閉合[4,5]。

3.2 吻合口漏

吻合口漏的原因主要有：首先吻合技術(shù)不當(dāng)、血運(yùn)障礙、胃和食管游離不充分導(dǎo)致吻合口張力太大或食管端切緣有腫瘤等；再者吻合口周圍的感染未得到有效控制等；第三營養(yǎng)不良：如貧血,低蛋白血癥等。本研究吻合口漏4例，筆者針對上述原因采取一定措施，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正患者的貧血等營養(yǎng)不良癥狀；對糖尿病等基礎(chǔ)內(nèi)科疾病進(jìn)行積極的治療；術(shù)中做好無菌操作，術(shù)后進(jìn)行充分的抗感染治療，將腹腔、吻合口周圍感染的幾率降到最低；選擇適合患者腸管的吻合器，證吻合的腸管斷端血運(yùn)良好，分離吻合處腸管壁外組織要適度，避免損傷漿肌層，斷端腸管應(yīng)防止血腫形成；術(shù)后放置引流管[6]。

3.3 吻合口狹窄

造成吻合口狹窄的原因具體是[7]：①吻合口周圍淤血或者其他組織的清除不徹底，造成了腸管兩端的吻合沒有完全對接，黏膜的肉芽組織逐漸生長、纖維化后造成了吻合口的狹窄；②由于沒有及時吻合口漏，造成瘢痕組織的收縮形成了狹窄；③吻合口的直徑過小，＜30mm的吻合口容易出現(xiàn)狹窄；④吻合力度過大，擠壓過緊，造成了吻合口組織黏膜的破壞，壞死，造成狹窄。

3.4 腸梗阻

本研究2例患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，腸梗阻主要是由于側(cè)腹膜間隙骨盆底腹膜縫合不全而致腸內(nèi)疝形成而導(dǎo)致，或者由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲透而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。筆者在本研究過程中認(rèn)為，縫合側(cè)腹膜間隙時針距不應(yīng)太大，保持在1cm之內(nèi)，而且閉合在結(jié)腸造口腸管引出腹戳孔前進(jìn)行，還采用過臍部及腹膜外造口術(shù)及不縫合盆底腹膜，根據(jù)病情合理地選用抗生素，及時消炎抗感染。

以上是筆者在本研究中對如何防治直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的心得體會，總之，直腸癌術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，正確的防治措施是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]陳小嵐,黃志恒,徐敏.肛管直腸癌會陰切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(3)：152-154.

[2]朱麟,過兆基,曹葦.結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的I臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報,2004,24(4)：548-549

[3]郁寶銘.低位直腸癌 外科治療的回顧、現(xiàn)狀與展望[J].中華普通外科雜志,2002,17(7)：390.

[4]王夫景,楊茂鵬.低位直腸癌 Dixon術(shù)后吻合口狹窄的原因[J].中國普通外科雜志,2007,16(4)：370.

[5]孫繼民.直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的原因及其防治[J].中華腹部疾病雜志,2006,6(8)：567-568

[6]顧晉.大腸癌的診治進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(6)：371-374

[7]陳小嵐,黃志恒,徐敏.肛管直腸癌會陰切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(3)：152-154.