股骨近端蛇形鋼板治療股骨粗隆間骨折療效觀察

柯新如 王耀臣

（河南省平頂山市舞鋼職工醫(yī)院骨科，河南 平頂山 462500）

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過(guò)度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。隨著交通的日益發(fā)達(dá)，中青年粗隆間骨折患者亦不少見(jiàn)，且多由高能量性損傷引起，骨折類(lèi)型多呈粉碎性。若不及時(shí)治療，因長(zhǎng)期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。手術(shù)治療固定方法有多種，作者采用蛇形鋼板治療股骨粗隆間骨折，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例病例均為2009年6月至2010年12月在我院骨科住院的股骨粗隆間骨折患者，其中男27例，女19例；年齡39～86歲，平均67.8歲；致傷原因：摔傷34例，高處墜落傷7例，交通事故傷5例，受傷至就診時(shí)間1～14h，平均2 h，全部為閉合性非病理性骨折。合并糖尿病8例，高血壓10例，冠心病6例。骨折采用Evan’s分型法[1]：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例。入院后均行患側(cè)皮膚牽引，并對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療后行擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，牽引復(fù)位，患臀墊高，C臂X線機(jī)透視正、側(cè)位片，復(fù)位滿意后使患肢稍稍內(nèi)旋、內(nèi)收，保持髕骨水平位，護(hù)理人員常規(guī)消毒術(shù)野皮膚及鋪手術(shù)巾單，取大粗隆以遠(yuǎn)沿股骨干的縱行稍偏后的切口，顯露骨折處及股骨大粗隆部，清除血凝塊，探查骨折情況進(jìn)行復(fù)位。用克氏針或螺釘與股骨頸臨時(shí)固定，再將股骨遠(yuǎn)端與大轉(zhuǎn)子部對(duì)合，然后放置蛇形鋼板，且蛇形鋼板上段塑形與大轉(zhuǎn)子緊密相貼。將鋼板與股骨固定。在股骨干鋼板孔內(nèi)鉆孔，擰入1枚螺釘固定。在蛇形鋼板上方3個(gè)孔內(nèi)與股骨頸縱軸平行分別鉆入3根克氏針，C臂透視克氏釘?shù)奈恢茫{(diào)整位置，并經(jīng)過(guò)擴(kuò)孔，攻絲，擰入直徑6.5mm，長(zhǎng)度適中的皮質(zhì)骨螺釘，再次C臂透視位置良好后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。3d后用CPM機(jī)行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及股四頭肌等長(zhǎng)收縮，術(shù)后 3～4周可扶拐杖離床活動(dòng)，待骨折線模糊后扶拐杖逐步負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后處理

不需外固定，術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合治療，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素3～7d，防止切口感染，同時(shí)應(yīng)用活血化瘀中藥及中藥制劑對(duì)癥治療。鼓勵(lì)患者行髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)屈伸鍛煉。對(duì)骨折復(fù)位欠佳、螺釘位置不良、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后穿“丁”字鞋防旋制動(dòng)。患肢維持15～20°外展位，防止髖內(nèi)翻。內(nèi)置負(fù)壓引流管可24～48h拔除。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

股骨粗隆間骨折的Sanders[2]創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)：髖部無(wú)壓痛、行走無(wú)疼痛或輕微疼痛，不扶拐杖生活能自理；良：髖部無(wú)疼痛，去拐或扶拐行走大于等于0.5 km，生活基本能自理；差：髖部疼痛，雙下肢無(wú)力，坐輪椅，自理生活困難。

2 結(jié) 果

46例股骨粗隆間骨折經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后隨訪8個(gè)月～2年，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)35例，良9例，差2例，優(yōu)良率95.7%（44/46）。無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)僵直、髖內(nèi)翻、斷釘、脫釘、鋼板松動(dòng)、斷板等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

股骨上端包括股骨頭、股骨頸及大小粗隆。由股骨頸基底以遠(yuǎn)至小粗隆水平以上部位所發(fā)生的骨折，稱(chēng)之為股骨粗隆間骨折，多見(jiàn)于老年人，男性多于女性，約為1.5∶1。股骨粗隆間骨折后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見(jiàn)皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外 旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。因病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走，應(yīng)及時(shí)治療。治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，傳統(tǒng)的非手術(shù)保守治療應(yīng)用多年，但是傳統(tǒng)的牽引保守治療因長(zhǎng)期臥床，容易合并褥瘡、血栓栓塞、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬及心肺功能衰竭、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[2]。因此，現(xiàn)在保守療法已被逐漸摒棄，均主張?jiān)缙谛袕?qiáng)有效的內(nèi)固定手術(shù)。目前，用于股骨粗隆間骨折根據(jù)其治療方法、固定材料等也分為：髓外內(nèi)固定系統(tǒng)、隨內(nèi)內(nèi)外固定架和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定方法很多，如角度鋼板內(nèi)固定、多枚斯氏針固定、加壓滑動(dòng)鵝頭釘、Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘DHS、Gammar釘?shù)葍?nèi)固定方法，不同固定均有其優(yōu)缺點(diǎn)[3]。這些內(nèi)固定方法術(shù)中和術(shù)后處理不當(dāng)，容易引起髖內(nèi)翻、患肢短縮或延長(zhǎng)、斷釘、頭頸釘突出股骨頭、感染等并發(fā)癥。股骨近端蛇形鋼板設(shè)計(jì)遵循現(xiàn)代骨折的處理原則[4]，是根據(jù)股骨近端的解剖形態(tài)制作的，因此鋼板與股骨近端外形相匹配，很少需在術(shù)中再塑形，減少了鋼板的醫(yī)源性損傷。鋼板長(zhǎng)度可按照骨折線長(zhǎng)短選擇，加上頂端3個(gè)松質(zhì)骨螺釘與正常生理頸干角一致，減少并發(fā)癥如髖內(nèi)翻的發(fā)生。股骨近端解剖型鋼板設(shè)計(jì)上充分考慮了股骨近端不同骨折類(lèi)型的各種生理穩(wěn)定因素，鋼板較薄，并與股骨近端干骺端骨干的形狀相匹配，貼附緊密。其設(shè)計(jì)上能滿足各種類(lèi)型骨折的內(nèi)固定要求，釘板為分體，連接靈活，可多平面、多角度固定。尤其使嚴(yán)重粉碎性骨折的復(fù)位固定變得較簡(jiǎn)便，同時(shí)保持內(nèi)固定必要的強(qiáng)度，有利于患者的早期床上功能練習(xí)或早期負(fù)重，減少了髖膝關(guān)節(jié)僵直的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[5]。另外，解剖鋼板無(wú)需打開(kāi)髓腔、擴(kuò)髓等復(fù)雜操作，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量，創(chuàng)傷小，避免了可能引發(fā)的脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。本組資料中，經(jīng)手術(shù)治療，關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為95.7%，有2例因骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，加上全身狀況差而影響骨折愈合，其余無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？傊?，股骨近端蛇形鋼板治療股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固，適合治療股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定方法之一。

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[2]劉志雄.骨科常用診斷分類(lèi)方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2005： 292-294.

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