宮內早孕誤診為異位妊娠7例分析

韓欽維

（西安兵器工業衛生研究所521醫院婦產科，陜西 西安 710065）

異位妊娠是婦科常見急腹癥，其典型臨床表現為停經、腹痛、腹腔內出血、妊娠試驗陽性，與宮內早孕合并卵巢黃體破裂臨床表現相同，二者較難鑒別。我院自2006年5月至2011年5月共收治初診為異位妊娠患者840例，其中手術治療572例，7例術中及術后病理檢查未找到妊娠物，術后進一步檢查診斷為宮內早孕合并卵巢黃體破裂，行清宮術（一例自然流產）后出院。現回顧分析臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，年齡21～36歲，1例初次妊娠，2例有剖宮產史，4例有1～3次早孕人流史。4例發病前有性生活史或勞累及劇烈運動，3例無明顯誘因。

1.2 誤診情況

7例均以急性腹痛入院；有長短不一停經或陰道不規則出血史；4例有失血性休克表現；6例尿HCG陽性，1例弱陽性；7例腹部B超均提示附件區包塊，盆腹腔積液，宮內均未見妊娠囊，5例子宮內膜增厚，2例宮腔內小暗區，考慮宮腔少量積血或蛻膜反應；7例陰道后穹隆穿刺均抽出不凝血。7例均診斷為異位妊娠。

1.3 治療情況

入院時4例有失血性休克表現，急診行剖腹探查術，3例內出血少者行腹腔鏡探查，術中探查雙側輸卵管均未見明顯病灶，一側卵巢有破裂口，活動性出血，術中未見妊娠物，部分切除卵巢送病理檢查，提示卵巢黃體破裂。其中一例合并對側卵巢囊腫，予以剝除后病理檢查回報卵巢粘液性囊腺瘤。

2 結 果

該7例患者術后即刻檢測血HCG，48h后復查，5例升高，陰式B超提示宮內孕或宮腔內小暗區，術后3～5d行清宮術，病理檢查均見絨毛組織，此后復查血HCG逐漸下降。1例48h后輕度下降，患者因故出院，一周后復查血HCG高于術后當天，復查陰式B超提示宮內孕，行人工流產術見絨毛組織。1例術后第二天陰道內出血多于月經量，排出肉樣組織，送病理檢查見絨毛，復查血HCG呈下降趨勢。

3 討 論

3.1 誤診分析

卵巢黃體是成熟卵泡排卵后顆粒層細胞及卵泡膜細胞等大量增生肥大而形成。其直徑約2～3cm，若黃體腔內大量積液，使腔的直徑＞3cm，則為黃體囊腫，由于黃體位于卵巢表面，張力大，質脆而缺乏彈性，內含豐富血管，當收內外因素作用時極易發生破裂出血，刺激腹膜引起腹痛。卵巢黃體破裂有自發性破裂及外力性破裂[1]，本組4例為性生活及劇烈運動后誘發，3例為自發性破裂，卵巢黃體自發性破裂可能與卵巢充血、囊內壓增加、卵巢酶系統功能過度活躍及全身凝血功能改變有關[2]，妊娠黃體產生大量的雌激素和孕激素，于妊娠6～7周前對維持妊娠有重要作用，10周后黃體功能被胎盤取代，手術切除黃體就切斷了胚胎賴以生存的基礎，往往導致宮內妊娠流產，本組中1例既如此。

目前B超是宮內孕與異位妊娠鑒別的重要輔助檢查手段，孕囊是可靠的妊娠征象，但孕囊的出現與孕周有關，在妊娠的前5周孕囊太小，B超不易發現，診斷敏感性僅60-70%，尤其B超檢查未見宮內妊娠囊而附件增厚或包塊時更加難以鑒別[3]。本組入院時B超均未發現宮內妊娠囊，考慮與孕周較小有關，而合并卵巢黃體破裂，腹腔內出血使二者更易混淆。近年關于經陰道超聲檢查宮外孕滋養動脈的血流頻譜特征的研究已逐漸增多，多數學者認為在可疑異位妊娠區探及低阻動脈血流頻譜是確診異位妊娠的重要依據之一[4]。

3.2 誤診預防

尿HCG檢查僅能確定是否妊娠，要鑒別宮內孕或異位妊娠，需進一步行血HCG測定，正常宮內孕時血HCG約1.7d即增加1倍；輸卵管妊娠時，由于輸卵管粘膜只有表層，缺乏粘膜下組織，滋養葉細胞發育不良，HCG合成分泌顯著減少，血中HCG水平較同孕周宮內妊娠時血HCG水平偏低，根據這一理論，通過動態監測血中HCG含量的變化鑒別宮內孕和輸卵管妊娠；故對懷疑早期宮外孕者，如一般狀況良好，病情穩定，可在嚴密觀察下動態監測血HCG，B超動態觀察宮腔變化，不必急于行手術治療，避免給患者帶來不必要的傷害。如果內出血較多，應及時剖腹探查，術前交代病情避免絕對化，術中仔細操作，全面檢查，若找不到妊娠物，應警惕宮內孕可能。術后及時向患者及家屬做好反饋與溝通，取得理解與配合，如果患者不需要保留本次妊娠，可先施行診斷性刮宮，送病理檢查，以鑒別宮內孕和異位妊娠，做好出院后隨訪，以避免漏診、誤診，以防醫療糾紛發生。

[1]朱耀奎,肖小敏.卵巢黃體囊腫破裂53例臨床特征及相關因素分析[J].實用婦產科雜志,2003,19(2)：99-100.

[2]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2006：40.

[3]王麗娜,崔月梅.卵巢妊娠18例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2009,22(4)：25-26.

[4]葉萍,錢孝綱.異位妊娠滋養動脈血流頻譜形態分型探討[J].臨床誤診誤治,2009,22(6)：53-55.