后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折臨床研究

程洪財(cái)

（長春市人民醫(yī)院骨科，吉林 長春 130051）

老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折已成為影響人類健康和生活質(zhì)量的重要骨科疾病。對(duì)社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者生活質(zhì)量下降。如何預(yù)防及提高治療水平已成為目前骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的處理重點(diǎn)。必須把骨折局部治療和骨質(zhì)疏松癥治療結(jié)合在一起。才能提高骨質(zhì)疏松性骨折治療效果，降低骨折不愈合及鄰近椎體再骨折發(fā)生率。保守治療、手術(shù)治療，介入治療各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例32椎。男6例，女12例，年齡56～78歲，平均61.8歲?；颊呔鶠榧怪植刻弁窗榛顒?dòng)受限，且經(jīng)長期對(duì)癥保守治療無效而入院，其中7例為l椎體，8例為2椎體，3例為3椎體，所有患者均無明顯神經(jīng)損傷癥狀。經(jīng)X線片及MRI證實(shí)為多發(fā)性脊柱壓縮性骨折。經(jīng)雙能X線吸收法（DEXA）測定胸腰椎骨密度證實(shí)為骨質(zhì)疏松，術(shù)前在X線片上測定后凸Cobb角及椎體高度，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均取俯臥位，局部麻醉，采用左側(cè)經(jīng)椎弓根入路。C型臂機(jī)透視下分別經(jīng)正、側(cè)位確定傷椎穿刺點(diǎn)，正位像位于椎弓根影的外上緣，側(cè)位像位于椎弓根影1/2處。穿刺針由外上向內(nèi)下指向下一椎體的對(duì)側(cè)椎弓根進(jìn)針，在側(cè)位像中沿椎弓根方向，穿刺達(dá)椎體后緣。在正位像中針尖應(yīng)位于椎弓根影外上壁。抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針使其指向近椎體前緣下1/3，拔出穿刺針套管，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管，并使工作套管置于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3ram處。移出擴(kuò)張?zhí)坠芎蛯?dǎo)針，經(jīng)工作套管用精細(xì)鉆擴(kuò)大導(dǎo)針針道，當(dāng)側(cè)位像中鉆頭達(dá)椎體前緣，正位像中鉆頭靠近棘突邊緣時(shí)，同向旋轉(zhuǎn)取出精細(xì)鉆，置入裝有內(nèi)芯的骨水泥推注管反復(fù)夯壓骨道以夯平銳利的骨折，再次插入導(dǎo)針，根據(jù)椎體內(nèi)導(dǎo)針的深度選擇合適大小的可擴(kuò)張球囊并置人，側(cè)位球囊位于椎體前下方，由后上向前下傾斜。球囊內(nèi)注入歐乃派克，當(dāng)椎體復(fù)位滿意或球囊壁靠近上下終板時(shí)停止歐乃派克注入，壓力一般不超過300PSI（pound per square inch）。取出球囊，在持續(xù)X線監(jiān)視下將處于團(tuán)狀期的骨水泥，由工作通道推注入椎體，骨水泥推注管夯壓骨水泥直至其完全固化，避免其沿工作通道逆流。完成操作后，如為多發(fā)性脊柱骨折，將C型臂機(jī)平移，同法完成其他傷椎的操作。椎體注入骨水泥量1.5～7.5mL。

2 結(jié) 果

18例患者術(shù)中透視未發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎體后方滲漏，術(shù)后2～48h脊柱局部疼痛均明顯緩解，睡眠改善，術(shù)后次日獨(dú)立下地行走自如，無脊髓及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，術(shù)后5～7d出院，穿刺點(diǎn)無感染。采用配對(duì)Z檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，疼痛視覺模擬數(shù)字評(píng)分由術(shù)前的（8.9 ±1.7）分降至術(shù)后的（2.2±0.7）分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后X線片測量后凸Cobb角由術(shù)前的（23.3± 3.7）。矯正至術(shù)后的（12.6±5.5）。手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪10～25個(gè)月，平均16.5個(gè)月，無并發(fā)癥發(fā)生，X線片復(fù)查未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化椎體高度丟失，無后凸角增加及相鄰椎體骨折。

3 討 論

研究表明：椎體壓縮骨折所致的疼痛是由于生物力學(xué)改變后骨折微動(dòng)所導(dǎo)致[1,2]，羅先正等[3]認(rèn)為疼痛是繼發(fā)于脊柱結(jié)構(gòu)改變所致脊神經(jīng)后支受到牽伸，引起脊神經(jīng)后支性腰背疼痛，椎體后凸成形術(shù)利用球囊的擴(kuò)張來抬升終板，恢復(fù)傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，從而緩解疼痛。而用骨水泥注入椎體錨固微小的骨折，穩(wěn)定了椎體；骨水泥聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生熱量，能破壞傷椎的感覺神經(jīng)末梢，起到緩解疼痛的作用[4]；骨水泥單體的化學(xué)毒性亦可能有止痛效果。由于引起癥狀的椎體壓縮性骨折，椎體形狀的改變各不相同，因此在手術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線片、CT檢查情況，個(gè)體化地進(jìn)行椎體穿刺及擴(kuò)張[5]。

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（kyphoplasty）可有效恢復(fù)壓縮椎體的高度，迅速緩解疼痛，明顯減少骨水泥滲漏率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，只要嚴(yán)格按規(guī)程操作，是一種安全、有效、簡便的治療方法。但其作為一項(xiàng)新技術(shù)，尚有值得深入研究的問題。首先是適應(yīng)證問題，椎體后凸成形術(shù)目前主要應(yīng)用于無后壁骨折的疼痛性椎體壓縮性骨折。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)和國外文獻(xiàn)報(bào)告，并非所有符合這一指征的患者都能獲得滿意療效，其原因除部分患者難以確定骨折發(fā)生時(shí)間外，骨折后椎體骨密度上升和結(jié)構(gòu)改變也是影響因素。對(duì)于存在明顯骨質(zhì)疏松但尚未發(fā)生壓縮

骨折的椎體是否需要灌注骨水泥以預(yù)防骨折仍未達(dá)成共識(shí)。其次是椎體后凸成形術(shù)中骨水泥的灌注量和分布情況，選擇適量的骨水泥并使其均勻充填空腔，既恢復(fù)了椎體剛度，又不致嚴(yán)重干擾脊柱正常的力學(xué)機(jī)制是今后的研究熱點(diǎn)。第三是骨水泥的熱損傷效應(yīng)，雖然椎體血液循環(huán)豐富，有利于散熱，但椎體周圍有包括大血管和神經(jīng)組織在內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，團(tuán)塊狀骨水泥固化時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)是否會(huì)對(duì)周圍骨質(zhì)和軟組織造成損傷尚須深入研究。另外，現(xiàn)有的椎體后凸成形術(shù)的報(bào)告病例數(shù)均較少，隨訪時(shí)間短，尚須長期的臨床驗(yàn)證才能比較客觀地評(píng)價(jià)其療效。

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[5]楊惠林,顧曉暉,陳亮,等.后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的選擇性與個(gè)體化[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(2)：174.