老年肝內外膽管結石臨床治療方法的探討

滕士峰

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

老年人全身機能儲備降低且往往伴隨多系統的慢性疾病，手術耐受力低，急性并發癥發生率特別高，增加了疾病處理的復雜性和風險[1]，故年齡被確定為術后出現較高并發癥發生率和手術病死率的獨立指標。吉林省大安市中醫院自2001年1月至2010年12月共收治203例60歲以上老年人肝內外膽管結石患者，探討其外科治療效果，以使該類患者得到較好的治療。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

203例肝內外膽管結石患者中，男性79例，女124例，年齡在60～82歲，中位年齡69.5歲；病程在6～35年，平均14.2年。從結石發生部位看，膽囊結石63例，左右肝管均有結石55例，單純左肝管結石48例，右肝管結石37例，其中肝內膽管結石伴肝外膽管結石89例；合并急性膽源性胰腺炎13例，重癥膽管炎27例，急性梗阻性化膿性膽管炎41例。術前有合并癥168例，其中高血壓、心臟病129例，慢性肺部疾病37例，糖尿病27例，其他疾病19例。所有患者中，24例有1～3次膽道手術史。將患者根據具體情況分為3組：保守治療組44例，急診手術組58例，擇期手術101例。三組患者在性別構成、平均年齡、結石出現部位的比例和合并癥發生率等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方式

保守治療組采用中西醫結合治療；急診手術組中，行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流47例，膽囊大部切除5例，肝膽管切開取石+RouX-en-Y2例，膽囊切開取石膽囊造瘺4例；擇期手術組中，行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流52例，膽囊切開取石膽囊造瘺27例，肝膽管切開取石+RouX-en-Y22例。

2 結 果

2.1 治療效果

保守治療組中，采用中西醫結合治療，治愈7例，好轉35例，死亡2例。1例因急性心肌梗死而死亡，1例在中藥排石過程中出現病情加重需要手術治療，家屬對手術有顧慮，貽誤手術時機，并發多器官功能衰竭死亡。

急診手術組58例中，治愈17例，好轉39例（帶T管出院24例），死亡2例。1例因感染性休克而死亡，1例術后8d突發心肌梗死而死亡。

擇期手術組治愈98例，治愈90例，好轉10例（均帶T管出院）。死亡1例，為術后原有肺部疾病加重呼吸衰竭死亡。

2.2 并發癥的觀察

術后發生并發癥35例，包括切口感染、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、急性心肌梗死和急性呼吸窘迫綜合征等。其中，急診手術組出現21例（36.21%），擇期手術組出現14例（13.86%），兩組在術后并發癥發生率之間的差異具有統計學意義（χ2=10.72，P＜0.05），但圍術期病死率比較無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

老年肝內外膽管結石急性發作時，治療方法的選擇應根據患者的具體情況區別對待。

對于病情重、局部體征明顯、病情難以控制的老年肝內外膽管結石患者，為防止發生嚴重的并發癥，經過6～12h短時間的積極支持治療，糾正急性生理紊亂后，應盡早施行手術。急診手術指征：①起病急，病情重；②惡寒、寒顫、高熱，白細胞計數在20×l09/L以上；③黃疸加重；④膽囊腫大，張力高；⑤局部腹膜刺激征明顯；⑥有血壓下降趨勢；⑦并發重癥胰腺炎。

對于無癥狀、病情未發作或癥狀輕微，病情不重，或病情雖然較重，但經過抗炎相關治療后，病情明顯緩解的患者可作為擇期手術。急診手術組術后并發癥發生率較擇期手術組為高，差異有統計學意義（P＜0.05），因此老年人膽管結石在癥狀不嚴重，身體條件尚好，并存病相對穩定時施行擇期手術為宜。

在急診手術中，筆者體會到：①對起病急，病情重，體質差，有關臟器功能狀態欠佳不能耐受較長時間手術的高危患者，手術方法應該簡單有效。如在局部麻醉下施行膽囊造瘺術，達到引流、減壓即可，不可勉強施行較復雜的膽囊切除術，以免出現并發癥或誤傷肝門部的重要結構，增加手術的風險性和手術病死率。②由于急診手術術前準備不充分，局部組織水腫嚴重，解剖關系不清，組織脆出血多，難以分離，容易損傷膽管或其他血管和臟器，病死率高，并發癥多，風險較大。因此，應權衡利弊，盡量避免急診手術，積極創造條件變急診手術為擇期手術。③對于那些發病急，體質差，合并癥多的患者，應盡可能避免急診手術，我們通過自制的柴胡、郁金排石湯結合西藥控制感染、抗休克、糾正水電解質失衡的中西醫結合措施，膽道系統排通恢復正常，60%～80%患者病情緩解，為進一步治療或變急診手術為擇期手術創造條件。但是由于老年膽結石患者病程較長，膽囊三角及其周圍粘連較為嚴重，解剖關系復雜，成為老年膽結石手術的難點之一。若Calot三角內炎性水腫嚴重，解剖關系不清，或膽囊萎縮并和周圍粘連致密而解剖困難者，不必勉強做膽囊切除，可切開膽囊做膽囊大部切除，用電灼殘余的膽囊黏膜組織，術后恢復滿意。對難以耐受長時間手術的高危老年患者，膽囊切開取石膽囊造瘺不失為一種穩妥的辦法。本組處理4例，效果滿意。

手術后的重點是防止并發癥的發生。術后動態監測血壓和心電圖，充分止痛，吸氧，保溫。早期床上活動和下肢按摩是降低靜脈血栓最有效的方法。主動或被動協助排痰，霧化蒸氣吸人以利排痰，切記勿過量過速輸液，以防止肺水腫、心力衰竭的發生。應用有效抗生素，同時應用抗酸藥物防治應激性潰瘍，行全胃腸道營養，改善機體營養狀態，以利傷口愈合。術后注意各種管道的管理，適當延長拔管及拆線的時間是有益的。

[1]陳大偉,趙銘寧,李濟寧.老年膽石癥患者手術死亡原因分析[J].中國普通外科雜志,2002,11(4)：241-242.