輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)50例臨床體會(huì)

安春芳 孫翠翔 周 瑛

（1 鄭州市黃河中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003；2 上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，以輸卵管妊娠發(fā)生率最高，腹腔鏡在診治早期輸卵管妊娠已廣泛應(yīng)用于臨床，自2010年1月至2010年6月采用腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠50例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2010年6月50例輸卵管妊娠采用腹腔鏡手術(shù)的病例資料，所有病例術(shù)后病理均證實(shí)為輸卵管妊娠，年齡最小者19歲，最大者46歲，19～29歲30例（占60%）30～39歲18例（占36%）40～46歲2例（占4%）有盆腔炎史20例（占40%）剖宮產(chǎn)史4例（占8%）再次異位妊娠2例（占4%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

有停經(jīng)史42例（占84%）有不規(guī)則陰道流血40例（占80%）有腹痛36例（占72%）婦科檢查可捫及盆腔包塊感26例（占52%）陰道后穹窿穿刺抽出不凝血38例（占76%）B超附件區(qū)包塊48例（占96%）血或尿HCG均為陽性。

1.3 手術(shù)方式

在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，取平臥位，常規(guī)置鏡，全面檢查盆腔情況，根據(jù)妊娠部位，類型，患側(cè)輸卵管情況及患者的生育要求，決定手術(shù)方式。①輸卵管切除術(shù)：適用于無生育要求者；或者有生育要求，但患側(cè)輸卵管破壞嚴(yán)重，估計(jì)已喪失功能者；或者輸卵管妊娠破裂口較大，出血較多者。②輸卵管切開取胚術(shù)：適用于有生育要求，輸卵管妊娠未破裂或破裂口小，出血少者，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。③輸卵管妊娠囊擠出術(shù)：適用于輸卵管傘段妊娠者。

2 結(jié) 果

術(shù)中見輸卵管峽部妊娠2例，壺腹部妊娠46例，傘段妊娠2例，30例行輸卵管切除術(shù)，20例行保守性手術(shù)（18例行輸卵管切開取胚術(shù)，2例行輸卵管妊娠囊擠出術(shù)），術(shù)中見腹腔內(nèi)出血0～500mL，平均150.77mL，術(shù)中出血量10～50mL，平均35mL，手術(shù)時(shí)間15～70min，平均36min，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無損傷周圍組織，術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)，6～12h肛門自然排氣，住院天數(shù)3～4d，平均3.5d，腹部切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查血HCG，均下降》50%，出院后1周復(fù)查一次血HCG，1月內(nèi)均下降至正常范圍，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，B超未提示包塊及積液。保守性手術(shù)20例，其中16例（80%）行輸卵管碘油造影示患側(cè)輸卵管通暢。

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術(shù)在診治輸卵管妊娠中的價(jià)值

腹腔鏡對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值得到廣泛公認(rèn)，腹腔鏡早期診斷減少了輸卵管的自然破壞，降低患者的出血量，減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷，目前腹腔鏡手術(shù)已成為診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腹Sugantha等研究表明，輸卵管保守手術(shù)中67%輸卵管妊娠位于管腔內(nèi)，其余為輸卵管外或混合型，故約1/3病例輸卵管切開取出胚囊后，輸卵管管腔是完整的，因此患者術(shù)后輸卵管通暢率增加，此觀點(diǎn)成為保守性手術(shù)的理論基礎(chǔ)[2]。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器影響小，增加保留輸卵管的機(jī)會(huì)，使選擇保守性手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)，對(duì)保留患者生育功能成為可能，腹腔鏡放大功能可較徹底消除病灶，減少術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生，可作為輸卵管妊娠保守性手術(shù)的首選[3]。通過對(duì)50例患者術(shù)后隨診，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，故腹腔鏡手術(shù)在治療輸卵管妊娠中是安全，有效微創(chuàng)的，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，粘連少，可保留生育功能等特點(diǎn)，患者易于接受。鑒于腹腔鏡上述優(yōu)點(diǎn)，如有腹腔鏡設(shè)施，技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)是輸卵管妊娠的首選方式，不僅適合于未破裂或已破裂者但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生而言，配合良好的麻醉及心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)輸血不充血容量，即使有內(nèi)出血，血流動(dòng)力學(xué)已有改變，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)[4]。

3.2 腹腔鏡下手術(shù)方式的選擇

手術(shù)方式的選擇根據(jù)：① 患者是否有生育要求。②病變部位破損程度。③盆腔粘連程度。④對(duì)側(cè)輸卵管情況。⑤患者病情，生命體征等綜合分析決定。

對(duì)年輕無子女，希望保留生育功能的早期輸卵管未破裂型，破口直徑＜3cm，內(nèi)出血不多，生命體征平穩(wěn)，無盆腔感染者，可行保守性手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)向患者講明，術(shù)中有切除輸卵管的可能性。

對(duì)年齡較大，無生育要求者；或雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴(yán)重，估計(jì)已失去功能；或輸卵管妊娠塊大無法保留者行輸卵管切除術(shù)，術(shù)中注意預(yù)防病并發(fā)癥的發(fā)生，減少再次異位妊娠的發(fā)生[5]。

對(duì)于持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防：對(duì)于術(shù)前HCG≥2000U/L和（或）術(shù)中妊娠組織可能不徹底，輸卵管包塊較大或輸卵管肌層有破壞或未見明顯絨毛者，患處術(shù)中輸卵管黏膜下注射MTX 50mg，局部化療。

綜上所述：腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠具有安全，及時(shí)，準(zhǔn)確，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是輸卵管妊娠治療中一種理想的治療方法[6]，值得臨床推廣應(yīng)用。但是腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)者必須經(jīng)過專門訓(xùn)練，有一定的開腹及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)選擇合適的病例。

[1]賴玉嬌,徐巧霖,張俊嬌.輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)101例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3)：194-195.

[2]Sugantha SE,Webster S,Sunder E,et al.Predictive value of plasma human chorionic gonadotrophin following assisted conception treatment[J].Hum Repred,2000,15(2)：469-473.

[3]羅麗莉,李志凌,胡瑞霞.腹腔鏡早期診治可疑異位妊娠的臨床意義[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(1)：47-48.

[4]郎景和.婦科學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007：18.

[5]胡劍蕓.異位妊娠98例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(3)：70-71.

[6]趙芳芳,蔣曉莉,覃桂榮.腹腔鏡在異位妊娠手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(3)：216-218.