消化性潰瘍急性穿孔手術治療體會

翟紅宇

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131307）

消化性潰瘍包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍。急性穿孔是消化性潰瘍的嚴重并發癥之一，手術治療是普外科開展的常見手術。但是，手術適應癥和術式的科學掌握還存在相關值得討論的問題。由于患者全身情況、病變程度、腹腔局部情況各異，各種手術方法均存在一定的病死率、復發率和并發癥。因此，手術方法的正確選擇是提高療效、改善預后的重要因素。近年來，吉林省大安市第一人民醫院年共收治消化性潰瘍急性穿孔患者76例，其中手術治療72例，獲得較好的療效。現將結果報道如下。

1 臨床資料

本組76例患者中，男性69例，女7例，年齡在23～82歲，平均47.2歲；穿孔時間最短1h，最長5d，平均12.5h，超過12h者24例。其中，胃潰瘍穿孔11例，十二指腸潰瘍穿孔65例。從手術方式看，行穿孔修補術者15例，行胃大部切除術者54例，其中畢羅Ⅰ式37例，畢羅Ⅱ式17例，穿孔修補加高選迷切術3例。

2 結 果

本組患者均痊愈，術后出血3例，均保守治愈，無吻合口瘺，十二指腸殘端瘺。平均住院時間14d。

3 討 論

消化性潰瘍急性穿孔的患者，如腹腔污染和刺激較重，可迅速引起彌漫性腹膜炎，病情危篤，一旦明確診斷，應充分做好術前準備工作，掌握適應癥，選擇適當的術式，術后嚴密觀察，對提高療效至關重要。

3.1 關于消化性潰瘍急性穿孔的診斷和手術指征

消化性潰瘍急性穿孔典型病例診斷不難，根據突然發生的上腹部劇烈疼痛史，潰瘍病史以及明顯的腹膜刺激征，容易明確診斷。但對于沒有潰瘍病史和臨床癥狀不典型者，容易誤診。所以，要明確診斷，必須詳細詢問病史，進行全面而重點的體格檢查，結合腹部X線平片和腹部透視，發現膈下游離氣體，特別是診斷性腹腔穿刺，更有助于早期診斷，減少誤診率。一般來說，消化性潰瘍急性穿孔除穿孔的早期診斷尚不明確，臨床癥狀較為輕微者，患者為空腹穿孔，小穿孔，穿孔后的癥狀不嚴重者；患者初診時離穿孔有幾天，但腹內感染并不嚴重，或已局限化而有形成膿瘍之趨勢者；患者全身情況極端衰弱，或者年老不耐手術者外均應手術治療。

3.2 單純穿孔修補術

這種術式操作簡單，手術時間短，危險性小，特別適合于急性穿孔，全身情況極差，潰瘍瘢痕大位置深，潰瘍與周圍組織粘連廣，腹腔污染嚴重，合并休克或并存其他器官嚴重疾患不能耐受較大或較長手術者。術后再進行正規的藥物治療。穿孔修補術不宜作潰瘍病穿孔的主要治療手段，因缺點是有2/3的患者潰瘍未愈而需行第二次徹底手術。只要條件允許，應行病灶在內的胃大部切除術。

3.3 胃大部切除術

胃大部切除術仍是國內消化性潰瘍急性穿孔的確定性手術，因為能一次解決了穿孔和潰瘍兩個問題，可免除再次手術，缺點是對急診患者操作復雜，危險性較大，對手術者要求技術熟練，但它是比較理想的手術方法。其適用于一般情況較好，無休克，穿孔時間在12h以內，腹腔污染不重，胃十二指腸壁水腫較輕者。

但是，在手術技術日益成熟，早期應用有效抗菌藥物、麻醉和手術水平的提高以及營養支持的情況下，只要患者一般情況允許，即使穿孔時間超過12h，腹腔污染較重，亦可行胃大部切除術。但應注意，術中要細致操作，要重視徹底沖洗，術后重視腹腔引流通暢等環節，以避免手術并發癥的發生，這是提高手術成功率的必要操作之一。消化性潰瘍急性穿孔能否行胃大部切除術的主要因素，應取決于患者的全身情況以及胃周圍組織的水腫和炎癥程度。即使診斷不能肯定，或者在初步的胃腸減壓等保守措施后情況并無好轉，甚至更加惡化者，應毫不遲疑地立即進行手術治療。情況極度不良的病例，也應積極創造條件，爭取早期手術。

胃潰瘍穿孔行胃畢羅Ⅰ式大部分切除術多無困難。因顧慮十二指腸潰瘍穿孔吻合口張力過大多應用畢羅Ⅱ式胃大部切除術。在手術過程中，要重視胃內容物清除和胃沖洗，斷胃后將胃殘端內容物清除并以0.9%NaCl溶液灌洗干凈，并將胃管拉置于輸入袢以利于術后胃減壓。但畢羅Ⅱ式改變了胃腸道正常生理解剖狀態，術后并發癥較畢羅Ⅰ式為多。

由于十二指腸潰瘍穿孔多位于球部前壁靠近幽門處，在潰瘍遠側切斷十二指腸，殘端有足夠的長度可與殘胃進行吻合。如能做到以下幾點更能順利實施畢羅Ⅰ式吻合：①十二指腸游離達胰頭附著部。②十二指腸前壁在穿孔遠側切斷，后壁靠近幽門切斷，保證十二指腸后壁有足夠的長度（約2cm）。③必要時切開十二指腸降部外側腹膜或將胃后壁與胰頭被膜縫合以減張。

3.4 穿孔修補加高選迷切術

十二指腸潰瘍穿孔位置較低或因瘢痕浸潤炎癥粘連，強行切除有損傷膽總管、門靜脈、肝動脈和胰管之虞。在此種情況下，選用穿孔修補加高迷切亦能達到根治潰瘍之目的。但對胃潰瘍仍以胃大部切除首選，它可以防止日后出血、再次穿孔和潰瘍惡變。

高選迷切術僅切斷支配胃壁細胞的迷走神經，消除了神經性的胃液分泌，手術沿胃小彎切斷支配胃體部的迷走神經支，游離賁門及食管下端，切斷沿食管壁下行的支配胃底部的神經纖維，保留胃竇部的神經支配。這保持了胃竇部的正常運動、胃排空功能以及整個消化系統功能，是一種療效好、安全、并發癥相對較少、符合生理要求的手術。但是，對手術醫師的技術要求較高，容易造成迷切不完全而導致潰瘍的復發。

總之，對于消化性潰瘍急性穿孔，胃大部切除術是永久性減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，徹底治愈消化性潰瘍急性穿孔的首選治療方法和術式，尤以畢羅I式吻合最佳。術中徹底腹腔清創術，是提高手術安全的重要措施。球濾過率靈敏度均為100%。本研究結果表明了血β2-MG比Scr更能夠準確的對腎小球濾過功能進行早期評價。

因此將血β2-MG作為腎臟疾病的常規檢測指標，對病情控制和治療觀察方面有很好的臨床應用價值。

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