門診經(jīng)驗(yàn)性治療耐藥結(jié)核病的可行性探討

王 銳 朱忠華 王伯群

（白城市結(jié)核病防治研究所，吉林 白城 137000）

從臨床流行病學(xué)角度，耐藥結(jié)核病可分為涂陽(yáng)耐藥結(jié)核病例及涂陰耐藥結(jié)核病例。涂陽(yáng)耐藥結(jié)核病通常的規(guī)范化治療應(yīng)遵循初期的經(jīng)驗(yàn)性治療及培養(yǎng)加藥敏后的調(diào)整性個(gè)體化治療兩階段以期達(dá)到治療的目的，涂陰耐藥結(jié)核病的治療以及無(wú)條件開(kāi)展培養(yǎng)加藥敏地區(qū)的涂陽(yáng)耐藥結(jié)核病的治療問(wèn)題仍是基層結(jié)防機(jī)構(gòu)以及臨床醫(yī)生迫切需要解決的客觀問(wèn)題。本文根據(jù)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治規(guī)劃執(zhí)行情況及耐藥狀況結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)了本組經(jīng)驗(yàn)化療方案，并在門診對(duì)耐藥結(jié)核病例進(jìn)行了臨床治療和觀察，目的是探討化療方案在治療耐藥結(jié)核病的有效性和可行性，解決基層結(jié)防機(jī)構(gòu)在不具備培養(yǎng)加藥敏條件的耐藥結(jié)核病的治療問(wèn)題。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對(duì)象為白城市結(jié)核病防治研究所門診于2005年1月至2009年12月間篩選收治的137例耐藥肺結(jié)核患者。其中，男性105例，女性32例，平均年齡53.5歲；涂陽(yáng)耐藥肺結(jié)核56例，涂陰耐藥肺結(jié)核81例。臨床分類均為繼發(fā)性肺結(jié)核。

1.2 耐藥病例入選標(biāo)準(zhǔn)

初治失敗后；初治完成療程復(fù)發(fā)后；第一次正規(guī)復(fù)治失敗者（痰菌持續(xù)陽(yáng)性者）；病程兩個(gè)以上未正規(guī)化療，痰菌持續(xù)陽(yáng)轉(zhuǎn)者；年齡在18～65歲，性別不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所用方案中任一藥物有過(guò)敏史者；糖尿病患者；肝功能異常者（含病毒性乙型肝炎等）；腎功能異常者；有潰瘍癥胃病者；某些心律失常；缺血性心臟病患者；有精神病、癲癇病史者；3個(gè)月前曾用免疫抑制劑者。

1.4 中止治療標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)上需要；治療開(kāi)始后發(fā)現(xiàn)不符合選例標(biāo)準(zhǔn)；因各種原因（如過(guò)敏及其它不良反應(yīng)、外出等等）未完成療程者；未按規(guī)定方案進(jìn)行治療及觀察者。

1.5 治療方案

6L2D、TH、V/18L2D、TH全程24個(gè)月，強(qiáng)化期6個(gè)月，繼續(xù)期18個(gè)月。L為利福噴丁（0.6g，3日1次）；D為對(duì)氨基水楊酸異煙肼片（按15mg/kg，日1次），TH為丙硫異煙胺片（0.5g，日1次）；V：為左氧氟沙星片（0.2d，日2次）。

觀察項(xiàng)目和頻次：項(xiàng)目為痰涂片，胸片、血沉、血、尿常規(guī)、肝、腎功能。頻次：強(qiáng)化期每月1次，繼續(xù)期每3月1次檢查。繼續(xù)期后3個(gè)月，每個(gè)月1次檢查，隨訪期第1年每季1次；第2年每半年1次。

1.6 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

治療前向患者交待可能發(fā)生的不良反應(yīng)以及需要報(bào)告的內(nèi)容及方式。簽訂入組協(xié)議。治療中，門診與患者之間建立信息反饋平臺(tái)。隨時(shí)接聽(tīng)不良反應(yīng)信息電話，并做好記錄及處理。

1.7 療效判定

細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)：療程結(jié)束時(shí)，痰涂片連續(xù)3個(gè)月以上（3次以上）痰菌陰轉(zhuǎn)不復(fù)陽(yáng)為標(biāo)準(zhǔn)。

影像學(xué)評(píng)價(jià)：胸片結(jié)核病灶陰影持續(xù)穩(wěn)定6個(gè)月以上無(wú)變化或表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)、索條陰影、空洞閉合。臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)：臨床癥狀消失半年以上，血沉檢測(cè)正常值正常范圍半年以上。

2 結(jié) 果

2.1 治愈率

入組137例，不良反應(yīng)終止治療6例，完成療程131例，臨床治愈106例，治愈率為80.9%。其中涂陽(yáng)耐藥56例，完成治療52例，治愈43例，治愈率為82.6%；涂陰耐藥81例，完成治療79例，治愈63例，治愈率為79.7%。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方案藥前不良反應(yīng)發(fā)生率

入組137例，不良反應(yīng)發(fā)生56例，不良反應(yīng)發(fā)生率為40.8%，不良反應(yīng)停藥率（終止率）4.3%。

2.3 不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)率

胃腸反應(yīng)19例（34.3%），表現(xiàn)為胃部不適，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。除1例嚴(yán)重嘔吐停藥外余者均為輕反應(yīng)，經(jīng)調(diào)整服藥方式及對(duì)癥處理，均完成療程。藥物性肝損害17例（30%），表現(xiàn)肝區(qū)不適、乏力、食欲下降，黃疸，肝功能表現(xiàn)為HLT/AST/TB1L等不同程度異常。其中2例因120U/L＜ALT＜200U/L，80u/L＜ALT＜120U/L和TB1L＞2U/L而停藥外，余經(jīng)退黃、降酶等保肝處理均完成療程。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)8例（14.2%），表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠、興奮、抑郁，其中1例因嚴(yán)重頭暈給予停藥，其他7例給予對(duì)癥處理完成療程。過(guò)敏反應(yīng)7例（12.5%），表現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱、嗜酸性細(xì)胞升高，其中嚴(yán)重嚴(yán)重皮疹1例，停藥退出治療，余經(jīng)抗過(guò)敏治療完成療程。關(guān)節(jié)疼痛2例（3.57%），對(duì)癥處理的完成治療。腎功能損害1例（1.78%），表現(xiàn)腰痛、肉眼血尿、血肌酐、尿酸、尿素氮升高給予停藥及對(duì)癥處理。血液學(xué)異常2例（3.5%），表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，給升白藥物對(duì)癥處理。

2.4 不良反應(yīng)停藥率

過(guò)敏反應(yīng)停藥率為14.2%（1/7），神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)停藥率為12.5%（1/8），肝損害停藥率11.8%（2/17），胃腸反應(yīng)為5.3%（1/19）。

3 討 論

通過(guò)137例耐藥結(jié)核病例臨床觀察結(jié)果顯示：由利福噴丁膠囊、對(duì)氨基水楊酸異煙肼片、丙硫異煙胺片、左氧氟沙星片所組成的經(jīng)驗(yàn)化療方案的治愈率為80.91%，已達(dá)到化療方案考核標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈率80%為有效方案。該方案的不良反應(yīng)發(fā)生率40.87%，低于世行項(xiàng)目復(fù)治方案[2]復(fù)治不良反應(yīng)發(fā)生率45.30%，高于北京市一線方案抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)率34.9%[3]。本組方案不良反應(yīng)中止治療率為4.3%，略高于世行項(xiàng)目復(fù)治方案[2]中止治療率3.8%。

總體評(píng)價(jià)本組經(jīng)驗(yàn)化療方案盡管不良反應(yīng)偏高但多為輕反應(yīng)，嚴(yán)重反應(yīng)少，未發(fā)生危及生命病例，符合化療方案的基本條件，可以在本地區(qū)進(jìn)行耐藥結(jié)核病例的臨床治療以解決在不具備培養(yǎng)加藥敏條件下的涂陽(yáng)耐藥結(jié)核病及涂陰耐藥結(jié)核病的治療問(wèn)題。

經(jīng)驗(yàn)化療方案不良反應(yīng)發(fā)生率給予提示，為減少不良反應(yīng)的發(fā)生提高耐藥病例對(duì)化療方案依從性，可采取預(yù)防性干預(yù)：①對(duì)本組過(guò)敏反應(yīng)可采取脫敏療法，采取漸進(jìn)給藥，以減少過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。②對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)考慮與本組藥品影響到神經(jīng)系統(tǒng)正常代謝，可否補(bǔ)充代謝丟失的物質(zhì)以減少不良反應(yīng)發(fā)生及不良反應(yīng)程度，但需把握不影響療效這一標(biāo)準(zhǔn)。③藥物性肝損傷腦發(fā)生率相對(duì)較高為30.5%；停藥率為11.76%，可以考慮在強(qiáng)化治療階段，加強(qiáng)保肝治療，增加保肝藥品種類，減少肝損害發(fā)生。④胃腸不良反應(yīng)率達(dá)34.3%但多為輕反應(yīng)，大多不用特殊處理，為減少胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生，提高服藥依從性，可在投藥前或治療中進(jìn)行干攏，如調(diào)整服藥順序或時(shí)間或間斷性改變給藥途徑等預(yù)防式減少，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生。⑤為減少老年患者不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員，監(jiān)督老年患者服藥全過(guò)程，注意觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生的微細(xì)變化以便及時(shí)發(fā)良不良反應(yīng)，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，確保老年患者用藥安全。

[1]張敦熔,莊玉輝,金關(guān)甫.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)版社,2000：498.

[2]宋文虎,肖志成,宋禮章.結(jié)核病學(xué)進(jìn)展[M].北京：北京科技出版社,1995：154-155.

[3]王靜,屠德華,李波,等.北京市一線抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況有對(duì)化療工作影響[J].中國(guó)防癆雜志,2008,30(4)：271-274.