脛骨Pilon骨折的臨床治療總結

唐桂勇

（蘇州市相城區(qū)中醫(yī)院，江蘇 蘇州 215155）

Plion骨折是關節(jié)內骨折中較難治療的一種常見的創(chuàng)傷類型，是涉及踝關節(jié)的脛骨下1/3骨折[1]，由垂直暴力經距骨傳遞至脛骨遠端所致，脛骨干骺端多呈粉碎性骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重軟組織挫傷。本院自2006年2月至2010年2月收治56例脛骨Pilon骨折患者，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例患者中男性39例，女性17例。年齡24～67歲，平均34.8歲。骨折原因中交通事故19例，高處墜落14例，砸傷8例，摔傷10例，扭傷5例。按Redi-Auwer分型[2]：Ⅰ型（無明顯移位）6例，Ⅱ型（明顯移位但無關節(jié)面粉碎）33例，Ⅲ型（明顯移位并關節(jié)面粉碎壓縮）27例。其中開放性骨折5例。

1.2 治療方法

①術前準備：術前常規(guī)攝踝關節(jié)前后位、側位、踝穴位、斜位X片，Ⅱ、Ⅲ型骨折行CT掃描并進行三維重建，評估軟組織損傷的程度，分析骨折類型，了解脛骨遠端和腓骨的骨折移位情況，制定詳細的手術方案。②手術治療：開放性骨折均需要急診清創(chuàng)縫合，切除失活組織并行鋼板內固定術。閉合性Pilon骨折一般不主張急診治療。Ⅰ型均行螺釘或踝部支持鋼板固定加石膏外固定。20例患者采用植骨（Ⅱ型7例，Ⅲ型13例），全部取自體骨骼移植。合并腓骨骨折者，手術中給予腓骨切開復位內固定術，選取切口時腓骨骨折要取后外側切口，脛骨選前內側切口，兩切口間距要＞7cm，以防止手術切口因張力大、小腿前方皮膚血供差而感染壞死。5例患者因為軟組織明顯腫脹，縫合困難，先給予一期根骨骨牽引，在7～10d時行二期鋼板內固定術。術中盡量恢復關節(jié)面的平整，對塌陷關節(jié)面應撬起，游離的小骨塊應切除，復位后遺留的骨缺損應予以松質骨植骨。手術過程中必須用X線檢查，以明確關節(jié)面是否恢復良好。③術后處理：術后抬高患肢，觀察軟組織腫脹及血運情況。圍手術期常規(guī)應用抗生素預防切口感染，通常閉合性骨折使用3d，開放性骨折使用6～9d。另外，應用甘露醇等脫水藥物或者中藥外熏以消除水腫，必要時輔以彈力繃帶加壓包扎以防止或者減輕腫脹。術后2～3個月拆除石膏和外固定架，根據X線判斷骨折愈合情況，開始踝關節(jié)功能鍛煉。

1.3 判定標準

據Mazur制定的功能評分標準[3]：優(yōu)：踝關節(jié)功能完全恢復正常，無疼痛，無畸形，X線片示骨折解剖位、踝穴正常，無骨性關節(jié)炎改變；良：踝關節(jié)功能尚可，無畸形，走路時踝關節(jié)輕微腫脹和疼痛，X線骨折基本解剖復位，無骨性關節(jié)炎改變；可：時感踝關節(jié)酸痛、無力、背伸、跖屈，受限在16°～20°之間，X 線片示踝關節(jié)輕度畸形；差：踝關節(jié)負重痛，行走腫痛，跖屈受限在30°以上，X線片示外有明顯畸形。

2 結 果

隨訪時間14～30個月，平均18.6個月，其中8例創(chuàng)口愈合緩慢，2例創(chuàng)口感染，后經抗感染、換藥、植皮后創(chuàng)面愈合。骨折全部愈合，愈合時間6～19周，參照上述療效評定標準評定，本組優(yōu)35例，良13例，可6例，差2例，優(yōu)良率85.7%。術后6例患者X片顯示踝關節(jié)退變，但無明顯自覺癥狀，功能良好。

3 討 論

3.1 損傷機制

Pilon 骨折多由高處墜落或交通事故等高能量暴力所致，常合并有腓骨下段骨折，外傷后踝關節(jié)周圍可出現軟組織水腫及踝部皮膚血運障礙，并多伴有脛骨遠端負重關節(jié)面不同程度的塌陷和粉碎，所以術后并發(fā)癥多，處理較困難。損傷能量與骨、軟骨和軟組織損傷程度直接相關，高處墜落或者車禍屬于高能量損傷，滑雪或者奔跑是摔倒屬于低能量損傷。

3.2 手術時機

Pilon 骨折系高能量軸向暴力引起的嚴重損傷，手術時機與術前準備一樣重要。手術時機的正確選擇有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是骨折后何時手術至今仍有爭議。因為踝部皮膚軟組織覆蓋量少，血供差，所以處理困難。Pilon 骨折后局部均出現腫脹，損傷初期（12h內） ，腫脹由骨折血腫和肢體短縮造成，8～12h后腫脹主要由皮內水腫引起[4]。筆者認為如果軟組織損傷程度輕或者開放性骨折應于8～12h內急診手術，否則應在傷后7～10d軟組織愈合與腫脹開始消退時行急診手術治療，以減少軟組織并發(fā)癥。但是，手術時間盡量不要超過3周，若超過3周，損傷部位肉芽組織形成，骨折斷端骨質吸收，使手術難度增加。

3.3 治療原則

Pilon 骨折治療目的是使骨折精確解剖復位，恢復肢體力線和踝關節(jié)正常功能[5]。手術按照AO推薦的四個典型步驟進行治療[6]：①腓骨長度恢復；②脛骨關節(jié)面重建；③復位后遺留骨缺損植骨；④脛骨支持固定。骨折復位后骨折端有缺損應充填植骨以避免復位的丟失及骨不連的發(fā)生。Pilon粉碎骨折采用外固定和鎖定鋼板內固定對治療脛骨遠端骨折是很好的治療方法，減少并發(fā)癥的出現[7]。石膏外固定是必要的，時間一般在6～8周為宜以保證骨折端有較好的穩(wěn)定性，但時間太長則不利于踝關節(jié)功能的恢復[8]。

3.4 術后康復鍛煉

術后康復訓練是恢復關節(jié)功能的有效措施之一[9]。早期術后2～4周不負重進行主動、被動的踝關節(jié)功能鍛煉可防止關節(jié)強直，促進關節(jié)面逐漸修復，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，同時有利于關節(jié)軟骨及周圍軟組織的修復。2～3個月后根據骨痂生長情況決定負重鍛煉。

脛骨Pilon 骨折雖是難治性骨折，但充分的術前準備，恰當的手術時機，合適的手術方法，完善的功能訓練，可獲得骨折部位的解剖復位，減輕并發(fā)癥，保持關節(jié)穩(wěn)定，以達到良好的治療效果。

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